Tuberculose: ILTB, TB resistente, contatos, BCG e vigilância no Manual do Ministério da Saúde, em flashcards

TB resistente: definições e diagnóstico

1. 01

   Como o Ministério da Saúde classifica hoje a tuberculose drogarresistente?

   🎯 A Nota Informativa 2/2026 atualizou a classificação do manual e formalizou a pré-XDR:

   • Monorresistência: a um só fármaco; só as de rifampicina e isoniazida são objeto de vigilância e notificação no Site-TB
   • Polirresistência: a dois ou mais fármacos, exceto a associação rifampicina e isoniazida
   • TB RR: resistência à rifampicina detectada só pelo TRM-TB, ainda sem teste de sensibilidade aos outros fármacos
   • TB MDR: resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida
   • Pré-XDR: resistência à rifampicina, com ou sem isoniazida, mais uma fluoroquinolona
   • TB XDR: pré-XDR mais resistência à linezolida e/ou à bedaquilina

   ⚠️ No manual de 2019 a XDR era resistência a R e H mais fluoroquinolona e injetável de segunda linha (amicacina, canamicina ou capreomicina); essa definição caiu.

   ⚠️ A pré-XDR só aparecia de passagem no manual (fluoroquinolona ou injetável) e agora tem definição formal.

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2. 02

   Qual é a diferença entre resistência adquirida e primária, e qual mutação da isoniazida responde a altas doses?

   🎯 Adquirida (secundária) é a mais frequente: surge durante o tratamento, por esquema inadequado ou irregular e abandono, com seleção de mutantes. Primária é a infecção por bacilo já resistente em quem nunca tratou TB.

   📊 Resistência à isoniazida no manual:

   • katG: mais frequente, nível moderado a alto (50 a 90%)
   • inhA: menos frequente, baixo nível (4 a 83%)

   ⚠️ O manual diz que doses normais bastam no inhA e doses altas podem funcionar no katG.

   ⚠️ As notas vigentes invertem a lógica: NI 12/2022 e NI 2/2026 indicam isoniazida em altas doses na mutação isolada do inhA e a excluem no katG, mesmo em dose alta.

   💊 Altas doses: 15 a 20 mg/kg/dia no manual; 10 a 15 mg/kg na NI 2/2026, na mutação isolada do inhA ou quando não há como montar esquema melhor, sempre com piridoxina 100 mg/dia.

   ⚠️ inhA também dá resistência cruzada com a etionamida.

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3. 03

   O que é o LPA e quando ele é prioritário no diagnóstico da TB resistente?

   🎯 Teste de sensibilidade genotípico por hibridização com sonda em linha, incorporado pela Portaria 43/2021: o de 1ª linha detecta resistência a rifampicina, isoniazida e etionamida; o de 2ª linha, a fluoroquinolonas e injetáveis.

   ✅ Indicado para toda pessoa com TB; prioridade para:

   • Retratamento
   • Sintomático com contato de TB drogarresistente
   • Baciloscopia positiva no 2º mês de tratamento
   • Falência ao Esquema Básico ou suspeita de resistência
   • Resistência à rifampicina no TRM-TB

   📊 Direto do escarro só com TRM-TB detectado (exceto "very low" ou traços) ou baciloscopia de pelo menos 1+, com amostra no laboratório em até 4 dias; outras amostras, a partir da cultura.

   📊 Resultado em média 3 dias; mutação inferida isolada no inhA pede teste fenotípico.

   ⚠️ Diagnosticada a resistência, a referência terciária deve definir a conduta em até 7 dias.

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4. 04

   O TRM-TB mostrou resistência à rifampicina em um caso novo. O que fazer antes de rotular como TB MDR?

   🎯 Repetir o TRM-TB em nova amostra e pedir cultura com teste de sensibilidade; mais de 80% dos RR pelo TRM-TB também são resistentes à isoniazida, por isso o esquema inicial é o de TB MDR.

   📊 Falso-positivo acontece por mutação silenciosa no rpoB, sobretudo onde a prevalência de TB DR é baixa.

   ✅ Com fator de risco (tratamento prévio, contato de TB DR, institucionalização, situação de rua, drogas, imunodeficiência, profissional de saúde): se não der para repetir ou houver discordância, tratar como MDR.

   ✅ Caso novo sem fator de risco: a repetição pesa mais; discordância permite um terceiro teste e, se persistir, Esquema Básico até o teste de sensibilidade.

   ⚠️ Quem começou esquema MDR pelo TRM-TB é reavaliado com a cultura: sensível a tudo e baixo risco volta ao Esquema Básico por 6 meses, qualquer que seja o tempo de uso do esquema MDR.

   ⚠️ A NI 2/2026 manda pedir teste de sensibilidade de 2ª linha a todo caso de TB DR, prioritariamente fluoroquinolonas, linezolida e bedaquilina; não há teste padronizado para a pretomanida.

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TB resistente: esquemas da Nota 2/2026

1. 05

   O que é o BPaLM, para quem está indicado e por quanto tempo?

   🎯 Bedaquilina, pretomanida, linezolida e moxifloxacino por 6 meses (26 semanas), todo oral, para monorresistência à rifampicina, TB RR, TB MDR e pré-XDR.

   ✅ Adultos e adolescentes com 14 anos ou mais, com ou sem HIV; TB pulmonar confirmada ou extrapulmonar.

   ❌ Contraindicações:

   • Menos de 14 anos
   • Gestantes e lactantes
   • TB do SNC, osteoarticular, disseminada ou miliar
   • Uso prévio por mais de 30 dias de bedaquilina, linezolida, pretomanida ou delamanida, salvo teste de sensibilidade sem resistência

   ⚠️ Cautela em cardiopatas e QT acima de 450 ms, pela bedaquilina e pelo moxifloxacino.

   ⚠️ A pretomanida só existe dentro do BPaL ou do BPaLM; nunca em esquema individualizado. Incorporada pela Portaria SECTICS/MS 49/2023.

   ⚠️ A NI 2/2026 revogou a NI 1/2025, que trazia só o BPaL.

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2. 06

   Quando o moxifloxacino sai do esquema e quais são as regras de duração do BPaL e do BPaLM?

   🎯 Na resistência à fluoroquinolona (pré-XDR), ou já na suspeita dela, fica o BPaL.

   ❌ Também sai o moxifloxacino em quem usou levofloxacino ou moxifloxacino por mais de 30 dias, salvo teste de sensibilidade recente mostrando sensibilidade.

   📊 BPaLM: no máximo 6 meses, não pode ser prolongado.

   📊 BPaL: pode ir a 9 meses (39 semanas) se não houver conversão da cultura ou melhora clínica entre o 4º e o 6º mês, desde que sem interrupções.

   💊 Tomar com alimento e água: a comida aumenta a biodisponibilidade de bedaquilina e pretomanida.

   ⚠️ Bedaquilina ou pretomanida não podem ser interrompidas isoladamente; se uma sair, suspende-se todo o esquema.

   ⚠️ Interrupção de todo o esquema: no máximo 14 dias consecutivos ou 4 semanas acumuladas; doses perdidas a partir de 7 dias são repostas no fim.

   ⚠️ 30 dias consecutivos é abandono: a observação do Quadro 4 só permite retomar com novo teste de sensibilidade, enquanto o item de seguimento da mesma nota fala em avaliar individualmente o retorno ou o esquema longo.

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3. 07

   Quais são as doses do BPaLM e como ele é monitorado?

   💊 Bedaquilina 400 mg/dia por 2 semanas e depois 200 mg 3 vezes por semana (ou 200 mg/dia por 8 semanas e depois 100 mg/dia); pretomanida 200 mg/dia; linezolida 600 mg/dia; moxifloxacino 400 mg/dia.

   📊 Sem ajuste de bedaquilina, pretomanida e linezolida no clearance abaixo de 30 mL/min; dar após a hemodiálise.

   📊 Seguimento (Quadro 4 da NI 2/2026):

   • Baciloscopia, cultura, adesão e consulta mensais
   • Hemograma na 2ª semana e depois mensal
   • ECG ao início e a cada 2 meses (o item de cardiotoxicidade da mesma nota fala em mensal)
   • Função hepática ao início e a critério clínico; radiografia no início e no fim
   • Teste de sensibilidade no início e se baciloscopia ou cultura positivar a partir do 3º mês

   ⚠️ Depois da cura, seguir por até 12 meses, com avaliação trimestral, para pegar recidiva precoce.

   • Sintomas, radiografia, hemograma e ECG (pelo efeito pós-antibiótico prolongado da bedaquilina); perguntar por neuropatia e neurite óptica

   ⚠️ A NI 2/2026 só repete a posologia da bedaquilina; pretomanida e linezolida vêm da NI 1/2025, revogada, e o moxifloxacino do Anexo IV do manual.

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4. 08

   Como manejar os efeitos adversos do BPaLM: fígado, QT, medula e nervos?

   🎯 A linezolida é a principal fonte de toxicidade e a única cuja dose se mexe; bedaquilina e pretomanida não se interrompem sozinhas. Na suspeita de hepatotoxicidade pelo moxifloxacino, pode-se tirá-lo e seguir com BPaL.

   📊 Hepatotoxicidade: TGO ou TGP 3 vezes o limite superior ou mais suspende tudo; reavaliar o reinício em 3 a 7 dias; pausa de mais de 14 dias leva ao esquema longo.

   📊 QT corrigido acima de 500 ms: suspender o esquema.

   📊 Hemograma: atenção com Hb de 8 g/dL ou menos e plaquetas abaixo de 75.000; anemia é mais comum nos 3 primeiros meses.

   💊 Linezolida 600 mg de preferência o tratamento inteiro, ou pelo menos nas 9 primeiras semanas:

   • Efeito grave antes da 9ª semana: suspender o esquema e fazer o longo de 18 meses
   • Após a 9ª semana: reduzir para 300 mg/dia; se persistir, pausar 7 dias e reintroduzir a 300 mg; se melhorar, voltar a 600 mg; pausas somam no máximo 8 semanas entre a 9ª e a 18ª
   • Após a 18ª semana, sem resposta à redução: suspender a linezolida de vez e manter bedaquilina e pretomanida se faltarem 8 semanas ou menos

   ⚠️ Neuropatia óptica: suspender a linezolida definitivamente; antes da 18ª semana, suspender todo o esquema e fazer o longo de 18 meses.

   ❌ Piridoxina não previne nem trata a neuropatia da linezolida; usar amitriptilina, gabapentina ou pregabalina.

   ❌ Evitar efavirenz (reduz pretomanida e bedaquilina): o TARV de escolha é dolutegravir com dois ITRN.

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5. 09

   Quando usar o esquema longo de TB resistente e como ele é montado?

   🎯 Quando o BPaL/BPaLM não cabe: menos de 14 anos, gestante ou lactante, TB do SNC, disseminada ou miliar, exposição prévia acima de 30 dias aos fármacos, falência, resistência a um componente ou efeito adverso grave.

   📊 Grupos da NI 2/2026 (OMS 2022):

   • A: levofloxacino ou moxifloxacino, bedaquilina, linezolida
   • B: clofazimina, terizidona
   • C: etambutol, delamanida, pirazinamida, imipenem ou meropenem, amicacina ou estreptomicina, etionamida, PAS

   ✅ Usar todo o grupo A e pelo menos um do B; 4 fármacos efetivos, com pelo menos 3 na manutenção; nunca fármaco com resistência em qualquer teste nem usado antes por 30 dias ou mais.

   ⚠️ Etambutol e pirazinamida só em quem os recebeu no Esquema Básico sem falência.

   📊 Duração: fase intensiva de 6 meses com 2 culturas negativas (pode estender 2 meses); total de 18 meses, no máximo 20, com 3 culturas negativas nos últimos 12.

   💊 Exemplos: TB RR ou MDR, 6 Bdq Lfx Lzd Trd / 12 Lfx Lzd Trd; pré-XDR, 6 Bdq Cfz Lzd Trd / 12 Cfz Lzd Trd, com amicacina 3 vezes por semana na fase de ataque se doença avançada ou multicavitária.

   ⚠️ Carbapenêmico sempre com amoxicilina-clavulanato; pirazinamida só conta como efetiva com teste de sensibilidade; estreptomicina só sem uso prévio e sensível.

   ⚠️ Resistência cruzada: delamanida e pretomanida, clofazimina e bedaquilina, moxifloxacino e levofloxacino.

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TB resistente: situações especiais e seguimento

1. 10

   Como tratar a TB resistente na gestante e na criança segundo a Nota 2/2026?

   🎯 Gestante e lactante não recebem BPaL/BPaLM; fazem esquema longo individualizado, começando logo, porque a TB DR na gravidez tem mais desfechos ruins.

   ✅ Podem ser usados:

   • Bedaquilina, com suporte nutricional pelo risco de baixo peso ao nascer
   • Levofloxacino e moxifloxacino
   • Linezolida, com hemograma desde a 2ª semana e ferro se preciso
   • Terizidona com piridoxina 50 mg/dia
   • Delamanida, etambutol e pirazinamida
   • Clofazimina (pigmenta a pele do bebê, reversível) e carbapenêmicos

   ❌ Evitar: amicacina e estreptomicina (teratogênicas; o manual citava o dano auditivo fetal), etionamida (defeito do tubo neural) e PAS (hipotireoidismo; se usar, TSH mensal).

   ⚠️ Piridoxina: a NI pede 50 mg/dia com terizidona; o manual mandava 100 mg/dia com terizidona, linezolida ou isoniazida.

   💊 Exemplo na gestante: TB RR ou MDR, 6 Bdq Lfx Lzd Trd / 12 Lfx Lzd Trd; pré-XDR, 6 Bdq Dlm Lzd Trd / 12 Lzd Trd, com ECG mensal pela associação Bdq e Dlm.

   ✅ Criança: sem confirmação laboratorial, tratar conforme o teste de sensibilidade do caso fonte; bedaquilina e delamanida valem em qualquer idade; doença não extensa pode ter menos de 18 meses.

   ⚠️ O manual pedia teste de gravidez antes de todo esquema de TB DR e evitar gestação durante o tratamento.

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2. 11

   Que particularidades valem para TB resistente no nefropata, no hepatopata, na meningite e na pessoa com HIV?

   📊 Nefropata: calcular o clearance antes; bedaquilina e delamanida não precisam de ajuste, sempre após a hemodiálise; os demais seguem o Anexo III do manual.

   📊 Hepatopata: entre os de 2ª linha, etionamida e PAS são os hepatotóxicos; em geral sem ajuste de dose, exceto clofazimina na hepatopatia grave.

   • O manual permitia esquema MDR sem pirazinamida e, na hepatotoxicidade, suspender até as enzimas ficarem abaixo de 3 vezes o normal

   📊 Meningite por TB DR:

   • Etionamida, terizidona e imipenem penetram bem no SNC; meropenem preferido em crianças
   • Isoniazida em altas doses e pirazinamida entram se sensíveis; delamanida funciona apesar do nível baixo no líquor
   • PAS e etambutol não penetram

   📊 PVHIV: mesmas recomendações, com atenção às interações; evitar efavirenz com bedaquilina e pretomanida, e ritonavir e azólicos com bedaquilina (se inevitável, ECG a cada 2 semanas por 8 semanas).

   ⚠️ TARV na TB DR com HIV: 2ª semana se CD4 abaixo de 50, 8ª semana se acima.

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3. 12

   Como é o seguimento do esquema longo de TB resistente e o que define falência?

   🎯 TDO durante todo o tratamento, compartilhado com a Atenção Primária, e consulta mensal na referência terciária.

   📊 Quadro 8 da NI 2/2026 (adaptado do Quadro 46 do manual):

   • Baciloscopia e adesão mensais
   • Cultura mensal até a conversão, depois trimestral
   • Teste de sensibilidade se baciloscopia ou cultura positiva no 6º mês ou suspeita de falência
   • Radiografia quadrimestral
   • ECG pelo menos a cada 2 meses com bedaquilina ou delamanida; mensal acima de 60 anos ou com mais de um cardiotóxico
   • Audiometria se sintomas auditivos com amicacina ou estreptomicina

   📊 Falência no esquema longo: sem conversão bacteriológica e sem melhora clínica a partir do 6º mês, ou reversão bacteriológica com piora clínica após evolução favorável.

   ⚠️ No manual, a falência ao primeiro esquema MDR era definida aos 8 meses e levava ao esquema de XDR.

   ⚠️ Todo caso de TB DR e de esquema especial é notificado no Site-TB, complementar ao Sinan, e validado por especialistas.

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4. 13

   O que o manual recomenda para a monorresistência à isoniazida e quando indicar cirurgia na TB resistente?

   🎯 Resistência à isoniazida diagnosticada antes do tratamento ou nos primeiros 30 dias: 2 R Lfx Z E / 7 R Lfx E (preferencial) ou 9 RHZE Lfx quando a adesão a muitos comprimidos é difícil.

   📊 Diagnóstico durante o Esquema Básico:

   • Fase intensiva com boa evolução: 9 RHZE, com TRM-TB e nova cultura
   • Fase intensiva com evolução desfavorável: TRM-TB; se sensível à R, mais 1 mês de RHZE e reavaliar; se resistente, esquema MDR
   • Fase de manutenção com boa evolução: RH até completar 9 meses
   • Manutenção com evolução desfavorável: esquema MDR

   ⚠️ Polirresistência a isoniazida e estreptomicina segue a mesma conduta.

   ⚠️ A NI 2/2026 só atualizou monoR, TB RR, MDR, pré-XDR e XDR; as resistências sem rifampicina seguem o manual, e a polirresistência com R sem H (Quadro 42, "TB MDR + H") ficou sem esquema atualizado.

   ✅ Cirurgia adjuvante, de preferência parcial: função pulmonar suficiente, menos de 4 fármacos efetivos, lesão localizada, XDR ou MDR com resistência à fluoroquinolona.

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ILTB: quem investigar e tratar

1. 14

   Quem tem indicação de tratar a infecção latente com PT de 5 mm ou mais, e quem só com 10 mm ou mais?

   🎯 Depende do resultado da PT ou do IGRA, da idade, da probabilidade de infecção e do risco de adoecer. Antes de tratar, sempre afastar TB ativa.

   📊 PT de 5 mm ou mais ou IGRA positivo:

   • Pessoas vivendo com HIV
   • Contatos adultos e adolescentes
   • Alterações fibróticas sugestivas de sequela de TB
   • Uso de inibidores do TNF-alfa, de preferência antes de começar
   • Corticoide acima de 15 mg/dia de prednisona por mais de 1 mês
   • Pré-transplante com imunossupressão

   📊 PT de 10 mm ou mais ou IGRA positivo:

   • Silicose; neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras hematológicas; quimioterapia imunossupressora
   • Diálise; diabetes; baixo peso (abaixo de 85% do ideal); mais de 20 cigarros por dia
   • Calcificação isolada, sem fibrose, na radiografia

   📊 Conversão (aumento de 10 mm na 2ª PT): contatos de TB confirmada por laboratório, profissionais de saúde e de laboratório de micobactéria, trabalhadores de prisões e instituições de longa permanência.

   ⚠️ Criança contato com menos de 10 anos: PT de 5 mm ou mais ou IGRA positivo, independentemente da BCG; até 5 anos, avaliação clínica imediata.

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2. 15

   Quando a pessoa com HIV trata a infecção latente e quem dispensa PT ou IGRA?

   🎯 PVHIV com radiografia normal trata ILTB se:

   • CD4 de 350 ou menos, ou CD4 ainda desconhecido, independentemente de PT ou IGRA
   • CD4 acima de 350 com PT de 5 mm ou mais ou IGRA positivo
   • Contato domiciliar ou institucional de TB pulmonar ou laríngea, qualquer PT
   • Registro antigo de PT de 5 mm ou mais ou IGRA positivo sem tratamento na época

   ✅ PVHIV com cicatriz radiológica de TB nunca tratada: tratar, afastada a TB ativa.

   📊 Pela NI 13/2023, dispensam PT ou IGRA:

   • Recém-nascido coabitante de caso de TB
   • Imunossuprimidos e PVHIV com cicatriz radiológica sem tratamento prévio
   • PVHIV contato de TB
   • PVHIV com PT ou IGRA positivo documentado e não tratado
   • PVHIV com CD4 de 350 ou menos

   📊 Busca ativa na PVHIV: tosse ou febre ou emagrecimento ou sudorese noturna, de qualquer duração, em toda visita.

   ⚠️ Gestante com HIV trata a ILTB após o 3º mês de gestação; gestante sem HIV, só depois do parto.

   ⚠️ Na PVHIV, PT ou IGRA se repetem anualmente enquanto negativos.

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3. 16

   Para quem o IGRA está indicado no SUS e como interpretar o resultado indeterminado?

   🎯 Incorporado pela Portaria SCTIE 50/2020 para PVHIV com CD4 acima de 350, crianças de 2 a menos de 10 anos contatos de TB e candidatos a transplante de células-tronco.

   ✅ A Portaria SCTIE 171/2022 ampliou para doenças inflamatórias imunomediadas e transplante de órgãos sólidos.

   📊 PT e IGRA valem igual: não há prioridade de um sobre o outro nem teste em série; onde faltar um, usa-se o outro.

   ❌ IGRA não é recomendado abaixo de 2 anos (10% ou mais de indeterminados abaixo de 5 anos); menores de 2 e maiores de 10 fazem PT.

   📊 Indeterminado: repetir em PVHIV e candidatos a transplante; em criança contato de 2 a 10 anos, considerar ILTB provável e tratar.

   ⚠️ Nenhum dos dois serve para diagnosticar TB ativa, salvo PT ou IGRA dentro do escore clínico pediátrico (IGRA só de 2 a menos de 10 anos).

   ⚠️ Em quem vai usar imunobiológico (NI 4/2023), indeterminado repetido pede PT ou avaliação de risco e benefício do tratamento.

   ⚠️ Uma vez positivo, não repetir: a tendência é seguir positivo sem significar novo tratamento.

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4. 17

   Como rastrear e tratar a ILTB em quem vai usar imunobiológico, imunossupressor ou fazer transplante de órgão?

   🎯 Todos fazem rastreio antes de começar: clínica, radiografia de tórax e PT ou IGRA. Negativos repetem anualmente enquanto durar a imunossupressão.

   ✅ Tratar ILTB quando houver:

   • PT de 5 mm ou mais ou IGRA reagente, atual ou documentado sem tratamento prévio
   • Radiografia com TB prévia não tratada (fibronodular apical, nódulo solitário calcificado, linfonodo calcificado, espessamento pleural)
   • Contato com TB ativa nos últimos 2 anos

   ✅ Terminar o tratamento da ILTB antes do imunobiológico ou, no mínimo, começar 30 dias antes.

   📊 Esquemas iguais aos da população geral; no transplante hepático, preferir rifampicina e, se preciso, tratar após o transplante.

   ❌ Quem já tratou TB ou ILTB não trata de novo, salvo nova exposição.

   ⚠️ Se já estiver imunossuprimido ao indicar, trata assim mesmo e vigia TB ativa de perto.

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ILTB: esquemas de tratamento

1. 18

   Quais são os esquemas de tratamento da ILTB no SUS e qual é o preferido em cada situação?

   🎯 Quatro esquemas: 3HP (rifapentina e isoniazida, 12 doses semanais), 4R (rifampicina, 120 doses), 3RH dispersível para crianças pequenas (90 doses) e 6H ou 9H (180 ou 270 doses).

   ✅ 3HP: todas as indicações, inclusive PVHIV, acima de 2 anos e 10 kg, sob TDO ou com estratégia de adesão.

   • Não para gestantes, contatos de monorresistência à isoniazida nem intolerantes à isoniazida
   • Em menores de 10 anos, a NI 6/2024 reserva o 3HP a crianças sem HIV que já engolem comprimidos

   ✅ 4R: acima de 50 anos, hepatopatas, contatos de monorresistência à isoniazida, intolerância à isoniazida; seguro na gestação.

   ✅ Isoniazida: ainda o esquema "preferencial" no texto do manual, pela experiência; evitar em hepatopatas, menores de 10 anos e acima de 50 anos; segura na gestação, com piridoxina 50 a 100 mg/dia.

   ⚠️ Seguro na gestação não é indicado: o manual posterga a ILTB da gestante para depois do parto (com HIV, após o 3º mês).

   📊 O que conta é o número de doses, não o tempo: 270 doses de H protegem mais que 180.

   ⚠️ Não trocar de esquema no meio, salvo efeito adverso grave.

   ⚠️ Não repetir tratamento de ILTB em quem já tratou TB ou ILTB, salvo nova exposição (PVHIV ou imunossuprimido contato de TB pulmonar).

   💊 Piridoxina com isoniazida:

   • NI 5/2021: 50 a 100 mg/dia em PVHIV, desnutridos, alcoolistas, renais crônicos, diabéticos e puérperas que amamentam
   • NI 16/2024: 50 mg/dia distribuídos para PVHIV, gestantes com HIV e diabéticos

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2. 19

   Como prescrever o 3HP, com que doses e quais são as interações com antirretrovirais?

   💊 12 doses semanais em 12 a 15 semanas, com alimento; a rifapentina foi incorporada pela Portaria 19/2020.

   📊 Adultos acima de 14 anos e 30 kg ou mais: isoniazida 900 mg e rifapentina 900 mg por semana. Desde a NI 2/2024, comprimido combinado 300/300 mg, 3 comprimidos por semana, para acima de 14 anos e de 30 kg.

   📊 Crianças de 2 a 14 anos, por semana:

   • 10 a 15 kg: H 300 mg, P 300 mg
   • 16 a 23 kg: H 500 mg, P 450 mg
   • 24 a 30 kg: H 600 mg, P 600 mg
   • Acima de 30 kg: H 700 mg, P 750 mg

   ✅ Pode com tenofovir, efavirenz, dolutegravir e raltegravir sem ajuste.

   ❌ Contraindicado com inibidores de protease, nevirapina e tenofovir alafenamida; crianças com HIV em dolutegravir ou raltegravir preferem isoniazida.

   ❌ Não na gestação, por falta de estudos (NI 5/2021); a NI 2/2024 também não recomenda na amamentação.

   ⚠️ Abandono no 3HP: perda de 3 doses, consecutivas ou não (rifampicina 2 meses, isoniazida 3 meses). Consultas no mínimo mensais.

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3. 20

   Quais são as doses de isoniazida e rifampicina na ILTB e como contar as doses?

   💊 Isoniazida: 5 a 10 mg/kg/dia em quem tem 10 anos ou mais e 10 mg/kg/dia em menores de 10 anos, máximo 300 mg/dia; 270 doses em 9 a 12 meses, ou 180 doses em 6 a 9 meses em casos individuais.

   💊 Rifampicina: 10 mg/kg/dia em quem tem 10 anos ou mais e 15 (10 a 20) mg/kg/dia em menores de 10 anos, máximo 600 mg/dia; 120 doses em 4 meses, podendo ir a 6.

   📊 Isoniazida em criança que não engole comprimido (NI 5/2021): macerar 1 comprimido de 100 mg em 5 mL de água (20 mg/mL); até 20 kg, 10 mg/kg; 21 a 25 kg, 200 mg; acima de 25 kg, 300 mg.

   ✅ Tomada única, de preferência em jejum; avisar que a urina fica alaranjada com a rifampicina.

   📊 Consultas a cada 30 dias, até 60 em quem adere bem e tem baixo risco hepático; enzimas hepáticas só em alto risco (álcool, outros hepatotóxicos, hepatite B ou C).

   ⚠️ Abandono: 3 meses sem isoniazida ou 2 meses sem rifampicina, consecutivos ou não; ao retomar após essa pausa, radiografia e recomeço sem contar as doses antigas.

   ⚠️ Rifampicina na ILTB e antirretrovirais:

   • Manual: contraindicada com inibidores de protease e dolutegravir
   • NI 5/2021: liberada com dolutegravir 50 mg de 12 em 12 h ou raltegravir 800 mg de 12 em 12 h; contraindicada com IP, nevirapina e tenofovir alafenamida

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4. 21

   O que é o esquema 3RH da Nota Informativa 6/2024 e para qual criança ele serve?

   🎯 3 meses de rifampicina 75 mg e isoniazida 50 mg em comprimido dispersível, 90 doses diárias tomadas em 3 a 5 meses, para menores de 10 anos com 4 a menos de 25 kg que não engolem comprimidos.

   💊 Por peso: 4 a 7 kg, 1 comprimido; 8 a 11 kg, 2; 12 a 15 kg, 3; 16 a 24 kg, 4. Dissolver em 50 mL de água (mínimo 10 mL), dar de uma vez, em jejum, e esperar 1 hora para alimentar.

   ❌ Não usar em efeito adverso grave prévio a R ou H, alergia, hepatopatia e contatos de monorresistência: contato de resistência à isoniazida faz 4R em suspensão; de resistência à rifampicina, 6H ou 9H.

   📊 Esquemas pediátricos depois da nota: 3RH (não engole), 3HP (acima de 2 anos, sem HIV, já engole), 4R em suspensão só abaixo de 4 kg, e 6H ou 9H quando os outros não servem.

   ✅ Criança com HIV em lopinavir/r, darunavir, raltegravir, dolutegravir ou nevirapina: preferir isoniazida por 9 meses (270 doses).

   ⚠️ Abandono no 3RH: 2 meses sem remédio; com 72 doses ou mais (80%), considerar completo.

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5. 22

   Como fazer a quimioprofilaxia primária do recém-nascido que convive com um bacilífero?

   🎯 Não vacinar com BCG ao nascer e começar o remédio depois de afastar TB no bebê e, se a fonte for a mãe, TB congênita.

   📊 Manual (2019): isoniazida por 3 meses e PT.

   • PT de 5 mm ou mais: mais 3 meses de H (total 6) e não vacinar
   • PT abaixo de 5 mm: suspender e vacinar com BCG
   • Alternativa com rifampicina: 3 meses e PT; se 5 mm ou mais, mais 1 mês

   📊 NI 6/2024: a quimioprofilaxia passa a ser preferencialmente rifampicina por 4 meses, sem PT ao fim, com BCG ao terminar.

   ⚠️ RN vacinado sem querer antes de começar: manual, isoniazida por 6 meses sem PT; NI 6/2024, manter os 4 meses de rifampicina; avaliar revacinar se não houver pega vacinal, porque o fármaco pode interferir na BCG.

   ✅ Amamentação liberada, salvo mastite tuberculosa; mãe bacilífera usa máscara cirúrgica ao amamentar e cuidar do bebê até negativar.

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Vacina BCG

1. 23

   Quem recebe a BCG, quando, como e quem não deve recebê-la?

   🎯 Dose única, intradérmica, na inserção do músculo deltoide direito, o mais cedo possível, de preferência nas primeiras 12 horas de vida, em recém-nascidos com 2 kg ou mais; indicada de 0 a 4 anos, 11 meses e 29 dias.

   📊 Protege sobretudo contra as formas graves da criança (miliar e meníngea); não protege quem já está infectado nem evita reativação ou reinfecção. Meta do PNI: 90% dos menores de 1 ano.

   ❌ Não revacinar; a partir dos 5 anos ninguém recebe BCG, nem profissionais de saúde, exceto contatos de hanseníase.

   ❌ Contraindicações: neoplasia maligna; corticoide em dose alta (2 mg/kg/dia até 10 kg ou 20 mg/dia ou mais acima de 10 kg) por mais de 2 semanas; outras imunossupressões.

   ⚠️ Adiar: RN contato de bacilífero (até o fim do tratamento ou da quimioprofilaxia), até 3 meses após imunossupressor ou corticoide alto, peso abaixo de 2 kg, internado com estado geral comprometido.

   ⚠️ Não se faz PT antes de vacinar. Comprovação: caderneta, cicatriz ou nódulo palpável no deltoide direito.

   📊 Criança exposta ao HIV: vacinar ao nascer; até 4 anos 11 meses e 29 dias se assintomática e sem imunodepressão; a partir dos 5 anos, nunca.

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2. 24

   Como evolui a lesão da BCG e o que é evento adverso que deve ser notificado?

   🎯 Evolução normal: nódulo em 3 a 4 semanas, pústula em 4 a 5 semanas, úlcera de 4 a 10 mm e crosta entre 6 e 12 semanas; pode demorar até o 4º mês e raramente passa do 6º.

   📊 Quem já teve contato com o bacilo evolui mais rápido e faz cicatriz maior.

   ✅ Só água e sabão: sem pomada e sem cobrir. Gânglio axilar não supurado é evolução normal e some sozinho.

   ⚠️ Eventos adversos locais e regionais, a notificar em até 24 horas:

   • Úlcera maior que 1 cm
   • Abscesso subcutâneo frio ou quente
   • Linfadenopatia regional supurada
   • Linfadenopatia não supurada maior que 3 cm
   • Granuloma, queloide e reação lupoide

   ⚠️ Úlcera grande e abscesso frequentes sugerem erro de técnica; rever com o vacinador.

   📊 Volume: 0,1 mL da Fundação Ataulfo de Paiva; do Serum Institute, 0,05 mL até 11 meses e 29 dias e 0,1 mL de 1 a 4 anos.

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Contatos e controle de infecção

1. 25

   Quem é contato, quem é caso índice e quem é caso fonte, e quais contatos avaliar primeiro?

   🎯 Contato é toda pessoa exposta ao caso índice ou fonte em casa, trabalho, escola ou instituição; caso índice é o primeiro identificado, caso fonte é o infectante, nem sempre o mesmo.

   📊 De 3,5 a 5,5% dos contatos próximos já têm TB não diagnosticada; recém-infectados adoecem mais nos 2 a 5 anos seguintes.

   ✅ Prioridade na avaliação: sintomáticos de qualquer idade, menores de 5 anos, PVHIV, imunocomprometidos e contatos de TB MDR ou XDR.

   ✅ Avaliar contatos de: TB pulmonar ou laríngea com escarro positivo; TB pulmonar por critério clínico; e extrapulmonar, PVHIV com formas não infectantes e crianças, para achar o caso fonte.

   ✅ Toda criança com TB tem os contatos investigados, qualquer que seja a forma clínica, para encontrar o adulto bacilífero.

   📊 Feito pela Atenção Básica, mesmo com o índice na referência; contatos de TB MDR ou XDR idealmente na referência; se tiverem ILTB, acompanhamento por pelo menos 2 anos, sem tratamento, por falta de evidência.

   ✅ Oferecer teste de HIV a todo contato.

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2. 26

   Como investigar o contato assintomático com 10 anos ou mais e o menor de 10 anos?

   🎯 Sintomático de qualquer idade: investigar TB com escarro (baciloscopia ou TRM-TB), radiografia e, na criança, o escore de pontos.

   📊 Assintomático com 10 anos ou mais (Figura 11): PT.

   • 5 mm ou mais: radiografia; normal trata ILTB, alterada segue investigando
   • Abaixo de 5 mm: repetir em 8 semanas; conversão (aumento de pelo menos 10 mm) leva à radiografia e ao tratamento da ILTB; sem conversão, alta com orientação

   📊 Assintomático menor de 10 anos (Figura 12): radiografia e PT juntas.

   • Radiografia normal e PT de 5 mm ou mais, independentemente da BCG: tratar ILTB
   • PT sem critério: repetir em 8 semanas e tratar se converter
   • Radiografia alterada: continuar a investigação de TB

   ⚠️ De 2 a menos de 10 anos, o IGRA pode substituir a PT; manter o mesmo teste na repetição.

   ⚠️ Contato assintomático vivendo com HIV trata a ILTB sem depender da PT.

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3. 27

   Quais são as medidas de controle de infecção da TB na unidade de saúde e qual delas é a mais efetiva?

   🎯 Três grupos: administrativas, ambientais e de proteção respiratória. As administrativas, sozinhas, são as mais efetivas e as mais baratas.

   ✅ Administrativas:

   • Identificar e conduzir rápido o sintomático respiratório (em serviço de saúde, tosse de 2 semanas ou mais)
   • Oferecer máscara cirúrgica e encurtar o tempo de permanência
   • Isolamento respiratório para SR ou TB bacteriológica

   📊 Sair do isolamento: SR com 1 TRM-TB negativo ou 2 baciloscopias negativas; TB confirmada com 2 baciloscopias negativas em dias diferentes, a partir da 2ª semana de tratamento, mesmo quando o diagnóstico foi por TRM-TB.

   ✅ Ambientais: ventilação natural, coleta de escarro em área externa e quartos de isolamento com pelo menos 6 trocas de ar por hora e pressão negativa (exaustor).

   • Exaustão para fora ou com filtro HEPA; luz ultravioleta só em equipamento adequado

   ✅ Respiratórias: PFF2 ou N95 para profissionais e visitantes em áreas de risco, procedimentos geradores de aerossol, transporte em ambulância e, excepcionalmente, visita domiciliar; reutilizável se íntegra e seca.

   ❌ PFF2 não é para o paciente: ele usa máscara cirúrgica.

   ⚠️ Bacilos ficam no ar de 5 a 12 horas; em geral o paciente deixa de ser bacilífero após 2 semanas de tratamento, mas só o exame confirma.

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Vigilância

1. 28

   O que é sintomático respiratório, como se planeja a busca ativa e que tempo de tosse vale em cada população?

   🎯 Sintomático respiratório é quem tem tosse por 3 semanas ou mais; em quem procura o serviço de saúde, 2 semanas já bastam.

   📊 Espera-se 1% da população como sintomáticos respiratórios por ano e 3 a 4 bacilíferos a cada 100 examinados.

   📊 Tosse de qualquer duração: contatos de TB pulmonar, PVHIV (também febre, emagrecimento ou sudorese noturna), privados de liberdade, situação de rua, albergues e instituições fechadas, indígenas e profissionais de saúde.

   ✅ Exame: 2 amostras de escarro para baciloscopia (uma na hora, outra no dia seguinte) ou 1 para TRM-TB.

   • Radiografia: contatos, PVHIV, privados de liberdade, profissionais de saúde e diabéticos (estes com tosse de 2 semanas)
   • Cultura com teste de sensibilidade: PVHIV, prisões, rua, albergues e instituições de longa permanência, indígenas, profissionais de saúde e imigrantes

   📊 Prisão: na admissão e pelo menos 1 vez ao ano, idealmente a cada 6 meses.

   ⚠️ Busca passiva é quando o SR procura o serviço por outro motivo e é rastreado ali.

   ⚠️ Em hospitais e emergências, a busca na admissão é medida de biossegurança.

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2. 29

   Como se define e se notifica um caso de tuberculose, e quais são os tipos de entrada no Sinan?

   🎯 Notificação compulsória (Portaria 204/2016) só do caso confirmado, pela unidade que o identificou, pública ou privada, na ficha do Sinan; laboratórios também podem notificar.

   📊 Confirmação:

   • Laboratorial: pelo menos uma amostra positiva de baciloscopia, TRM-TB ou cultura, em qualquer forma clínica
   • Clínica: suspeito sem confirmação laboratorial, com imagem ou histologia sugestivas

   ⚠️ Confirmar por clínica sem oferecer os exames do SUS é falha do serviço.

   📊 Tipos de entrada:

   • Caso novo: nunca tratou ou tratou por menos de 30 dias
   • Recidiva: tratou antes e teve alta por cura ou tratamento completo
   • Reingresso após abandono: tratou por mais de 30 dias e parou por 30 dias consecutivos ou mais
   • Não sabe, transferência (sem pausa de 30 dias) e pós-óbito (descoberto só após a morte)

   ⚠️ Recidiva e reingresso são retratamento.

   ✅ Encerrar o Esquema Básico no sistema em até 9 meses e a meningoencefálica em até 15.

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3. 30

   Quais são as situações de encerramento do caso de tuberculose no Sinan?

   🎯 Cura: 2 baciloscopias negativas, uma em qualquer mês e outra ao fim (5º ou 6º mês); sem baciloscopia possível, alta clínica e radiológica sem falência.

   📊 Abandono: usou por 30 dias ou mais e parou por 30 dias consecutivos ou mais.

   📊 Abandono primário: usou por menos de 30 dias e parou por 30 dias, ou nunca começou.

   📊 Óbito por TB (causa básica, CID A15 a A19) e óbito por outras causas (TB como causa associada), conforme o SIM.

   📊 Transferência: com documento e confirmação, pela origem, de que o paciente chegou.

   📊 Mudança de diagnóstico: não era TB. Mudança de esquema: trocou o Esquema Básico por intolerância ou toxicidade.

   📊 TB drogarresistente: resistência confirmada por teste de sensibilidade ou TRM-TB a qualquer fármaco, salvo monorresistência a E, Z ou S que mantenha o Esquema Básico; RR pelo TRM-TB encerra como TB DR e vai para o Site-TB.

   📊 Falência: baciloscopia positiva ao fim; ++ ou +++ mantida até o 4º mês; ou renegativou e voltou a positivar por 2 meses seguidos a partir do 4º mês.

   ⚠️ Poucos bacilos perto do 5º ou 6º mês, isoladamente, não são falência.

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4. 31

   Como funciona a vigilância da infecção latente e o que deve ser notificado no IL-TB?

   🎯 Toda pessoa que vai iniciar tratamento de ILTB é notificada e depois encerrada no IL-TB, sistema on-line do Ministério (sitetb.saude.gov.br/iltb); a gestão é do programa estadual.

   📊 Cinco pilares: identificar quem tem mais chance de ILTB ou de adoecer, identificar a ILTB, indicar e acompanhar o tratamento, notificar e monitorar.

   📊 Tipos de entrada: caso novo, reingresso após abandono, reentrada após mudança de esquema (reação adversa maior) e reexposição.

   📊 Encerramentos:

   • Tratamento completo (doses no tempo)
   • Abandono: mais de 90 dias sem isoniazida ou mais de 60 sem rifampicina, consecutivos ou não
   • Suspenso por reação adversa ou por PT abaixo de 5 mm na quimioprofilaxia primária
   • TB ativa, óbito e transferência para outro país

   ⚠️ Protocolo de vigilância da ILTB é de 2018; a notificação é recomendada desde 2014.

   ⚠️ ILTB bem indicada não gera resistência; o risco é tratar como latente quem tem TB ativa (monoterapia).

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