Tuberculose: o Manual de Recomendações do Ministério da Saúde em flashcards, do diagnóstico ao tratamento

Transmissão e clínica

1. 01

   Como a tuberculose se transmite e quem adoece depois de infectado?

   🎯 Por aerossóis da tosse, fala ou espirro de quem tem TB pulmonar ou laríngea; os núcleos de Wells, com 1 a 2 bacilos, ficam horas no ar e chegam ao alvéolo.

   📊 Um bacilífero (baciloscopia positiva) infecta de 10 a 15 pessoas por ano; cultura ou TRM-TB positivos com baciloscopia negativa transmitem menos; extrapulmonar exclusiva não transmite.

   📊 Com o tratamento, a transmissão fica muito reduzida em geral após 15 dias.

   📊 Cerca de 10% dos infectados adoecem: 5% nos 2 primeiros anos e 5% ao longo da vida, sem tratamento preventivo.

   📊 Risco de adoecer: situação de rua 56 vezes, HIV 28 vezes, privados de liberdade 28 vezes, indígenas 3 vezes. HIV é o maior fator de risco individual.

   ⚠️ Roupas, lençóis e copos não transmitem; adoecer não confere imunidade.

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2. 02

   Quais são as apresentações da TB pulmonar e o que caracteriza cada uma?

   🎯 Três formas: primária, pós-primária (secundária) e miliar. Tosse persistente, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento aparecem em qualquer uma.

   📊 Primária: após o primeiro contato, mais comum em crianças; febre baixa, inapetência, irritabilidade; a tosse pode faltar e o exame físico ser pobre.

   📊 Pós-primária: adolescentes e adultos jovens; tosse seca ou produtiva, febre vespertina sem calafrios que não costuma passar de 38,5 °C; ausculta de murmúrio diminuído, sopro anfórico ou normal.

   📊 Miliar: aspecto radiológico, forma grave, mais em imunossuprimidos; febre, astenia, emagrecimento e tosse em 80%; hepatomegalia em 35% e alteração do SNC em 30%.

   ⚠️ Em área de alta incidência, toda tosse prolongada na unidade de saúde deve incluir TB na investigação.

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3. 03

   O que o manual destaca sobre as formas pleural e ganglionar da TB extrapulmonar?

   📊 Pleural: a extrapulmonar mais comum em quem não tem HIV; jovens, dor pleurítica, tríade astenia, emagrecimento e anorexia em 70%, febre com tosse seca em 60%.

   • Líquido: exsudato com predomínio de linfócitos; BAAR positivo em menos de 5% e cultura em menos de 15%
   • ADA elevada é aceita como critério diagnóstico
   • Cultura do escarro induzido positiva em até 50%, mesmo com radiografia só com o derrame

   📊 Empiema tuberculoso: ruptura de cavidade para a pleura, muitas vezes com pneumotórax; aqui baciloscopia e cultura rendem muito.

   📊 Ganglionar periférica: a mais frequente em PVHIV e em crianças, mais comum antes dos 40 anos; aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias cervicais e supraclavicular, podendo fistulizar; em PVHIV tende a ser bilateral.

   ✅ Diagnóstico ganglionar por aspirado ou ressecção para bacteriologia e histopatologia.

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4. 04

   Como se apresentam as formas meningoencefálica, pericárdica e óssea?

   📊 Meningoencefálica: 3% dos casos sem HIV e até 10% em PVHIV; meningite basal exsudativa, mais em menores de 6 anos.

   • Subaguda: cefaleia, irritabilidade, sonolência, vômitos, febre, fotofobia e rigidez de nuca por mais de 2 semanas; pode acometer os pares II, III, IV, VI e VII
   • Crônica: mais de 4 semanas de cefaleia até o acometimento de pares cranianos
   • Doença pulmonar concomitante em até 59%; tuberculoma se comporta como processo expansivo

   📊 Pericárdica: subaguda, dor torácica atípica, tosse seca e dispneia; raramente tamponamento.

   📊 Óssea: crianças (10 a 20% das extrapulmonares da infância) e adultos da 4ª e 5ª décadas; coluna, coxofemoral e joelho.

   📊 Mal de Pott: cerca de 1% de todos os casos de TB e até 50% da TB óssea; coluna torácica baixa e lombar; tríade dor lombar, dor à palpação e sudorese noturna.

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Diagnóstico bacteriológico

1. 05

   Quando pedir baciloscopia de escarro, quantas amostras colher e como ler o resultado?

   ✅ Indicações: sintomático respiratório na busca ativa, suspeita clínica ou radiológica de TB pulmonar independentemente do tempo de tosse, e controle de cura dos casos pulmonares confirmados.

   📊 Duas amostras: uma no primeiro contato e outra no dia seguinte, ao despertar, independentemente da primeira. Detecta 60 a 80% dos casos pulmonares em adultos.

   📊 Leitura (Ziehl-Neelsen, Quadro 5):

   • Negativo: nenhum BAAR em 100 campos
   • 1 a 9 BAAR em 100 campos: relata-se a quantidade
   • Positivo +: 10 a 99 BAAR em 100 campos
   • Positivo ++: 1 a 10 BAAR por campo em 50 campos
   • Positivo +++: em média mais de 10 BAAR por campo em 20 campos

   📊 Em outros materiais, BAAR em qualquer quantidade é positivo.

   ⚠️ Baciloscopia positiva com clínica compatível autoriza iniciar o tratamento, mas a certeza é da cultura (padrão ouro) ou dos testes moleculares.

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2. 06

   O que o TRM-TB detecta, qual é sua sensibilidade e em que situações ele não serve?

   🎯 PCR em tempo real que detecta DNA do complexo M. tuberculosis e a resistência à rifampicina em cerca de 2 horas, com uma amostra de escarro.

   📊 Sensibilidade de cerca de 90% no escarro de adultos (acima da baciloscopia) e de 95% para a resistência à rifampicina; em menores de 10 anos cai para 66%.

   ✅ Indicado para casos novos pulmonares e laríngeos em adultos e adolescentes, TB extrapulmonar em líquor, gânglios e tecidos, e triagem de resistência à rifampicina no retratamento e na suspeita de falência.

   ❌ Não serve para diagnosticar retratamento (recidiva ou reingresso após abandono) nem para controle de tratamento: detecta bacilos mortos.

   ⚠️ Resistência à rifampicina indeterminada ou teste inválido: repetir em nova amostra. Negativo em material extrapulmonar não exclui TB.

   ⚠️ Não identifica micobactérias não tuberculosas; na suspeita, pedir cultura com identificação.

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3. 07

   Qual é a conduta nos algoritmos com TRM-TB para caso novo, população vulnerável e retratamento?

   📊 Caso novo (Figura 5): TRM-TB.

   • MTB detectado sem resistência: cultura com TS e iniciar o Esquema Básico
   • Resistência à rifampicina: novo TRM-TB, cultura com TS e referência terciária imediata, sem esperar os exames; conduta em até 7 dias
   • MTB não detectado com sintomas persistentes: cultura com TS e investigar MNT e outros diagnósticos

   📊 Populações de maior vulnerabilidade (Figura 6): TRM-TB, cultura e TS já na entrada. São profissionais de saúde, PVHIV, privados de liberdade, situação de rua, indígenas e contatos de TB resistente.

   📊 Retratamento (Figura 7): baciloscopia, TRM-TB, cultura e TS na mesma amostra; o TRM-TB serve só para triagem de resistência.

   • Baciloscopia positiva com MTB não detectado: TB provável, iniciar o EB e aguardar cultura para afastar MNT
   • Baciloscopia negativa com MTB detectado: encaminhar à referência de tuberculose, com ou sem resistência à rifampicina

   ⚠️ A confirmação da resistência à rifampicina pelo TRM-TB exige nova coleta: a baixa prevalência no Brasil pede exames seriados.

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4. 08

   Quando o Ministério manda fazer cultura com teste de sensibilidade e quanto tempo levam os métodos?

   ✅ Onde há TRM-TB: todo caso diagnosticado pelo teste, com ou sem resistência à rifampicina, e todo suspeito com TRM-TB negativo e quadro persistente.

   ✅ Onde não há TRM-TB: cultura em todos os suspeitos, independentemente da baciloscopia, em uma das duas amostras.

   📊 Nos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura aumenta o diagnóstico em até 30%.

   📊 Meio sólido (Löwenstein-Jensen, Ogawa-Kudoh): 14 a 30 dias, até 8 semanas. Meio líquido automatizado (MGIT): 5 a 12 dias se positivo, 42 dias se negativo.

   📊 TS pelas proporções: até 42 dias; automatizado: resistente em 5 a 13 dias, sensível em 13 dias. Testa S, H, R, E e Z; segunda linha só na TB MDR.

   ⚠️ Resistência à rifampicina no TRM-TB: cultura e TS preferencialmente automatizados. A cultura só confirma micobactéria; a espécie precisa ser identificada.

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Imagem, histopatologia e HIV

1. 09

   Qual é o papel da radiografia e da tomografia de tórax, e quais achados sugerem atividade ou sequela?

   🎯 Radiografia para todo suspeito de TB pulmonar, sempre com baciloscopia, cultura ou TRM-TB; no caso confirmado, serve para excluir outra doença, medir a extensão e acompanhar.

   📊 Classificação na notificação (Quadro 9): normal, suspeito (cavidades, nódulos, consolidações, massas, miliar, derrame, alargamento do mediastino), sequela (bandas, retrações, calcificações) e outras doenças.

   ✅ TC quando a radiografia inicial é normal e para diferenciar de outras doenças, sobretudo em imunossuprimidos.

   📊 TC (Quadro 10):

   • Atividade: cavidades de paredes espessas, nódulos centrolobulares segmentares (82 a 100% dos casos ativos), árvore em brotamento, consolidações, espessamento brônquico
   • Sequela: bandas, nódulos calcificados, cavidades de paredes finas, bronquiectasias de tração, espessamento pleural

   ⚠️ Idosos: segmentos inferiores e menos cavidades. Diabéticos: segmentos inferiores com mais cavidades. Complexo de Ranke = nódulo de Ghon + linfonodomegalia hilar.

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2. 10

   O que a histopatologia e a ADA acrescentam ao diagnóstico da TB extrapulmonar?

   🎯 Granuloma com necrose de caseificação é compatível com TB; granuloma sem necrose pede cautela (sarcoidose, silicose).

   ✅ Guardar 1 ou 2 fragmentos da biópsia em água destilada ou soro fisiológico e mandar para cultura: a certeza é a cultura com identificação do M. tuberculosis.

   📊 Pleura: granuloma na biópsia em cerca de 70%; cultura do fragmento 50 a 60%; juntos, até 90%.

   📊 Gânglio (sem HIV): BAAR do aspirado 10 a 25%, cultura 50 a 90%, histopatologia conclusiva em 90%.

   📊 Miliar: lavado broncoalveolar com biópsia transbrônquica acima de 70%; hemocultura 20 a 40%; biópsia hepática 70 a 100%.

   📊 ADA no líquido pleural: sugere TB sobretudo com idade abaixo de 45 anos, linfócitos acima de 80% e exsudato; ADA acima de 40 U/L também em linfoma, empiema e artrite reumatoide.

   ⚠️ Em imunossupressão avançada, o granuloma falta e a baciloscopia do tecido costuma ser positiva.

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3. 11

   Como e quando oferecer o teste de HIV a quem tem tuberculose?

   🎯 Todo paciente com diagnóstico de TB deve ser testado para HIV, de preferência com teste rápido, o mais cedo possível, no próprio serviço.

   📊 O diagnóstico só se estabelece com dois testes rápidos e laudo de profissional habilitado; um teste isolado é triagem e o reagente vai à referência para confirmação.

   ✅ Resultado positivo: encaminhar ao SAE ou à unidade dispensadora de ARV mais próxima para seguir o tratamento da TB e iniciar o TARV.

   ✅ No seguimento, a oferta fica no 1º mês; se não der, durante o tratamento. Se o teste inicial for negativo, avaliar repetir ao longo dos 6 meses.

   ⚠️ Consentimento, sigilo e algoritmos oficiais; a equipe de TB precisa saber orientar sobre a coinfecção.

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Crianças e pessoas com HIV

1. 12

   Como a TB pulmonar se apresenta na criança e como obter amostra para bacteriologia?

   🎯 Forma abacilífera, com poucos bacilos e sem expectoração; a tríade é redução do apetite, perda de peso e tosse crônica.

   📊 Tosse persistente por mais de 2 semanas com piora progressiva; febre acima de 38 °C ao fim da tarde; retificação da curva de peso; conjuntivite flictenular e eritema nodoso sugerem infecção.

   ⚠️ Pensar em TB em toda pneumonia que não melhora com antibiótico habitual.

   📊 A partir dos 10 anos o quadro é de adulto, bacilífero, e o TRM-TB ajuda muito. Escarro costuma ser possível a partir dos 5 ou 6 anos.

   ✅ Lavado gástrico: 2 coletas em dias seguidos, só onde há cultura (falso positivo da baciloscopia por outras micobactérias); TRM-TB sempre com cultura. Escarro induzido e lavado gástrico rendem 20 a 40%.

   📊 Extrapulmonar em cerca de 20% dos casos infantis; ganglionar e meníngea são as principais.

   📊 TB congênita é rara, com parto prematuro em 50% e letalidade acima de 50%: examinar a placenta quando a mãe tem TB ativa no parto.

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2. 13

   Como funciona o escore do Ministério da Saúde para TB pulmonar na criança e no adolescente sem confirmação bacteriológica?

   🎯 Soma de pontos clínicos, radiológicos, epidemiológicos, de prova tuberculínica e nutricionais, para baciloscopia negativa ou TRM-TB não detectado.

   📊 Clínica: febre ou sintomas por 2 semanas ou mais, 15; assintomático ou menos de 2 semanas, 0; infecção respiratória que melhorou com ou sem antibiótico, menos 10.

   📊 Radiografia: adenomegalia hilar ou miliar, ou condensação por 2 semanas ou mais, ou que piora sem resposta a antibiótico, 15; condensação há menos de 2 semanas, 5; normal, menos 5.

   📊 Contato de adulto com TB próximo nos últimos 2 anos, 10; ocasional ou negativo, 0.

   📊 PT de 5 a 9 mm, 5; 10 mm ou mais, 10; menor que 5 mm, 0. Desnutrição grave (peso abaixo do percentil 10), 5.

   📊 40 ou mais: muito provável, tratar. 30 a 35: possível, tratar a critério médico. Menos de 25: pouco provável, seguir investigando.

   ⚠️ PT é positiva com 5 mm ou mais, independentemente da BCG; sem PT, usar o escore e, se não fechar, individualizar e encaminhar.

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3. 14

   O que muda na investigação de tuberculose em pessoas vivendo com HIV?

   🎯 Perguntar em toda visita por tosse de qualquer duração, febre, perda de peso e sudorese noturna; qualquer um deles manda investigar TB e outras oportunistas (sensibilidade 54%, especificidade 76%).

   📊 Com imunodeficiência grave (Quadro 12):

   • Sintomas sistêmicos e radiografia atípica (infiltrado em segmentos inferiores, adenomegalia hilar)
   • Extrapulmonar frequente
   • Baciloscopia de escarro negativa, de tecido positiva, hemocultura positiva
   • PT negativa e granulomas atípicos

   📊 Com CD4 acima de 350, a apresentação é como a do não infectado: lobos superiores com ou sem cavitação.

   ✅ Insistir na bacteriologia: escarro induzido ou broncoscopia, TRM-TB (detectou 40% mais casos em PVHIV), cultura, identificação e TS; hemoculturas para micobactérias e fungos, medula óssea nos disseminados.

   📊 ADA validada em PVHIV, sensibilidade geral de 95%.

   ⚠️ Após o início do TARV, a TB pode aparecer como síndrome inflamatória da reconstituição imune.

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4. 15

   O que é o LF-LAM, quem deve fazer e como interpretar?

   🎯 Teste rápido de fluxo lateral que detecta o antígeno lipoarabinomanano na urina, incorporado ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 2, de 22 de fevereiro de 2021, para investigar TB ativa em pessoas com HIV.

   ✅ Internados: CD4 abaixo de 200, ou sinais e sintomas de TB pulmonar ou extrapulmonar com qualquer CD4, ou gravemente doentes.

   ✅ Ambulatório: CD4 abaixo de 100, ou sintomas de TB com qualquer CD4, ou gravemente doentes (FR de 30 ou mais, FC de 120 ou mais, não deambula sem ajuda, temperatura de 39 °C ou mais).

   📊 Reagente: iniciar o tratamento da TB e seguir com TRM-TB e cultura; manter o tratamento mesmo que venham negativos. Não reagente: não exclui TB, continuar a investigação. Inválido: repetir.

   📊 Primeira urina do dia, jato médio, pote estéril; vale 8 horas em temperatura ambiente ou 3 dias refrigerada.

   ⚠️ Na UTI, a Nota Informativa 6/2025 manda usar o LF-LAM em toda PVHIV, independentemente do CD4.

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Esquema Básico

1. 16

   Quais são os três objetivos de um esquema antiTB e qual fármaco cumpre cada um?

   🎯 Atividade bactericida precoce, prevenção de resistência e atividade esterilizante.

   📊 Bactericida precoce (mede-se pela conversão da cultura no fim do 2º mês): isoniazida, estreptomicina e rifampicina; após 2 a 3 semanas a transmissão cai muito.

   📊 Esterilizante (evita recidiva): rifampicina e pirazinamida; a pirazinamida age em meio ácido, dentro do macrófago e no cáseo fechado.

   📊 Etambutol é bacteriostático e entra para impedir a seleção de resistentes.

   📊 Bacilos naturalmente resistentes: rifampicina 1 em 10 elevado a 7 ou 8; isoniazida e etambutol 1 em 10 elevado a 5 ou 6; pirazinamida 1 em 10 elevado a 2 a 4. Daí a associação de fármacos.

   ⚠️ Bacilos latentes não são atingidos pelos medicamentos: por isso o tratamento é longo e as recidivas vêm das populações persistentes.

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2. 17

   Como o manual define caso novo, retratamento e falência, e onde cada situação é tratada?

   📊 Caso novo: nunca tratou ou tratou por menos de 30 dias.

   📊 Retratamento: já tratou por mais de 30 dias e precisa de novo tratamento após abandono ou por recidiva.

   📊 Falência terapêutica, qualquer um:

   • Baciloscopia positiva ao final do tratamento
   • Baciloscopia fortemente positiva (++ ou +++) mantida até o 4º mês
   • Baciloscopia que negativou e voltou a positivar por 2 meses seguidos a partir do 4º mês

   ✅ Onde tratar (Quadro 19):

   • Caso novo e retratamento: Esquema Básico na Atenção Primária
   • Meningoencefálica e osteoarticular: hospital e depois atenção secundária
   • Toxicidade, intolerância e avaliação de falência: referência secundária
   • Resistência comprovada: referência terciária

   ⚠️ Nas referências, o TDO é compartilhado com a Atenção Primária.

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3. 18

   Qual é o Esquema Básico para adultos e adolescentes e como se calcula por peso?

   💊 2RHZE/4RH, em dose fixa combinada, para casos novos e retratamentos de todas as formas, exceto meningoencefálica e osteoarticular.

   📊 Fase intensiva, RHZE 150/75/400/275 mg, 2 meses:

   • 20 a 35 kg: 2 comprimidos
   • 36 a 50 kg: 3
   • 51 a 70 kg: 4
   • Acima de 70 kg: 5

   📊 Manutenção, RH, 4 meses:

   • 20 a 35 kg: 1 comp de 300/150 mg ou 2 de 150/75
   • 36 a 50 kg: 1 de 300/150 + 1 de 150/75 ou 3 de 150/75
   • 51 a 70 kg: 2 de 300/150 ou 4 de 150/75
   • Acima de 70 kg: 2 de 300/150 + 1 de 150/75 ou 5 de 150/75

   ⚠️ Em todos os esquemas, tomar diariamente e de uma única vez.

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4. 19

   Como se tratam a TB meningoencefálica e a osteoarticular?

   💊 2RHZE/10RH a partir dos 10 anos e 2RHZ/10RH em menores de 10 anos: 12 meses, com as mesmas doses por peso do Esquema Básico.

   💊 Corticoide associado: prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por 4 semanas ou, nos casos graves de meningoencefalite, dexametasona injetável 0,3 a 0,4 mg/kg/dia por 4 a 8 semanas, com redução gradual nas 4 semanas seguintes.

   ✅ Fisioterapia o mais cedo possível na forma meningoencefálica, que também é indicação de internação.

   📊 Osteoarticular de baixa complexidade pode ser tratada por 6 meses, a critério clínico.

   ⚠️ Se houver meningoencefálica ou osteoarticular junto com outra forma, vale o esquema de 12 meses.

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5. 20

   Qual é o esquema para crianças com menos de 10 anos e como são as doses?

   💊 2RHZ/4RH, sem etambutol, para todas as formas, exceto meningoencefálica e osteoarticular.

   📊 Doses por quilo (Quadro 22): rifampicina 15 mg/kg (10 a 20), isoniazida 10 mg/kg (7 a 15), pirazinamida 35 mg/kg (30 a 40).

   📊 A partir de 45 kg: rifampicina 600 mg, isoniazida 300 mg e pirazinamida 2.000 mg por dia.

   💊 Piridoxina 5 a 10 mg/dia na criança com HIV ou desnutrida.

   📊 Para a Nota Informativa 5/2024, crianças de 4 a 25 kg usam os comprimidos dispersíveis em dose fixa combinada (RHZ e depois RH); com 25 kg ou mais, doses individualizadas; a partir dos 10 anos, RHZE e RH em DFC de adulto.

   ⚠️ Outro fármaco no esquema infantil só por especialista, com seguimento na referência secundária e registro no SITE-TB.

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6. 21

   Quem pode receber o tratamento encurtado de 4 meses da Nota Informativa 5/2024 e como ele é feito?

   🎯 Crianças e adolescentes de 3 meses a 16 anos com TB sensível não grave e sem suspeita de resistência: 2RHZ/2RH até 10 anos e 2RHZE/2RH de 10 a 16 anos, com base no estudo SHINE.

   📊 TB pulmonar não grave: linfonodos periféricos, intratorácica sem obstrução de via aérea, doença paucibacilar não cavitária em um lobo sem padrão miliar, ou pleural não complicada.

   📊 Critérios: sintomas leves sem internação; TRM-TB não detectado ou detectado com traços, very low ou low, ou baciloscopia negativa; radiografia compatível (quando disponível).

   ❌ Bebê com 3 meses ou menos, ou abaixo de 4 kg: RHZ em doses individualizadas, sem encurtar.

   ⚠️ Evolução insatisfatória: completar 6 meses, estendendo a manutenção para 4 meses. Com HIV, reavaliar no 4º mês se prolonga.

   ⚠️ O tratamento principal continua sendo de 6 meses; formas graves seguem o padrão e meníngea ou osteoarticular, 12 meses. No Sinan, as baciloscopias do 5º e 6º mês vão como "não realizado".

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7. 22

   Quando a fase de manutenção pode ser prolongada e quando o paciente deve ser internado?

   📊 Extrapulmonar e PVHIV tratam por 6 meses, como os demais; só meningoencefálica e osteoarticular são mais longas.

   ✅ Em evolução não satisfatória, a manutenção pode ir de 4 para 7 meses, decisão idealmente da referência secundária:

   • Baciloscopias negativas com evolução clínica ou radiológica insatisfatória
   • Poucos bacilos no 5º ou 6º mês com boa evolução (investigar resistência)
   • Múltiplas cavidades, sobretudo com baciloscopia positiva no fim do 2º mês (investigar resistência)

   ✅ Internar: meningoencefálica, intolerância incontrolável no ambulatório, estado geral ruim, intercorrências que exijam hospital e vulnerabilidade social com risco de abandono, sobretudo em retratamento, falência ou MDR.

   ⚠️ Internação pelo menor tempo possível; compulsória só em casos excepcionais, com assistência social e aval do Ministério Público. Tratamento iniciado não se interrompe sem revisão rigorosa.

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Situações especiais

1. 23

   Como tratar a gestante e a lactante com tuberculose?

   💊 Esquema Básico nas doses habituais, com piridoxina 50 mg/dia pelo risco de toxicidade neurológica fetal da isoniazida.

   ✅ Amamentar: não há contraindicação, exceto mastite tuberculosa; a mãe usa máscara cirúrgica ao amamentar e cuidar do bebê enquanto a baciloscopia for positiva.

   📊 Anexo I: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol têm segurança demonstrada em grávidas.

   ❌ Estreptomicina e amicacina (surdez congênita) e etionamida (teratogênica) não; rifabutina, linezolida, bedaquilina e clofazimina não recomendadas; fluoroquinolonas só se essenciais.

   📊 Anexo II: rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina são seguros no aleitamento; com isoniazida, piridoxina no lactente (1 a 2 mg/kg/dia) se amamentação exclusiva.

   ⚠️ Monitorar reações adversas com mais atenção nessas pacientes.

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2. 24

   Como conduzir a hepatotoxicidade pelo Esquema Básico e como reintroduzir os fármacos?

   🎯 Uma pequena parcela dos pacientes tem elevação assintomática das enzimas nos 2 primeiros meses, que normaliza sozinha e não exige parar.

   ❌ Interromper quando TGO/TGP chegam a 5 vezes o limite superior sem sintomas, 3 vezes com sintomas dispépticos, ou assim que surgir icterícia; encaminhar à referência secundária.

   💊 Reintrodução, após queda das enzimas e dos sintomas: rifampicina + etambutol, depois isoniazida, por último pirazinamida, com 3 a 7 dias entre cada um e função hepática antes de cada passo.

   📊 O tempo de tratamento conta a partir do dia em que o esquema completo foi retomado.

   ⚠️ Se as enzimas não caírem para menos de 3 vezes em 4 semanas, ou em TB grave, disfunção hepática ou cirrose: esquema alternativo 5 Cm3 E Lfx / 7 E Lfx (estreptomicina no lugar da capreomicina se sensível e nunca usada).

   📊 Hepatopatia prévia sem cirrose com TGO/TGP acima de 5 vezes: 9 R E Lfx ou 5 Cm3 E Lfx / 7 E Lfx; com cirrose: 5 Cm3 E Lfx / 7 E Lfx.

   ⚠️ Pedir função hepática antes em TB grave, miliar e hepatopatas; avaliar em alcoolistas.

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3. 25

   Como ajustar o tratamento no nefropata e no diabético?

   📊 Nefropata: calcular o clearance por Cockcroft-Gault antes de começar.

   💊 Clearance abaixo de 30 mL/min com dose fixa combinada: RHZE às 2ª, 4ª e 6ª e RH às 3ª, 5ª, sábado e domingo por 2 meses; depois RH diário por 4 meses, sempre com TDO. Em hemodiálise, tomar após a sessão, no mesmo dia.

   📊 Anexo III: rifampicina e isoniazida sem ajuste; etambutol 15 a 25 mg/kg 3 vezes por semana; pirazinamida 25 a 35 mg/kg 3 vezes por semana; levofloxacino 750 a 1.000 mg 3 vezes por semana.

   📊 Diabetes: rifampicina induz o P450 e reduz sulfonilureias, glinidas e metformina; a isoniazida reduz a ação da metformina. Sem controle glicêmico, insulina.

   💊 Piridoxina 50 mg/dia pelo risco de neuropatia; TDO e baciloscopias mensais.

   ⚠️ Demora na negativação: considerar prolongar a manutenção por 3 meses. Metas: HbA1c de 7% ou menos, jejum 70 a 130 e pós-prandial abaixo de 180 mg/dL.

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4. 26

   Como é o tratamento da TB na pessoa com HIV e quando entra a rifabutina?

   🎯 Mesmos esquemas, mesmas doses e mesmos 6 meses da população geral; prolongar a manutenção só pela evolução clínica ou bacteriológica. TDO compartilhado entre SAE e atenção básica.

   📊 PVHIV têm mais falha, recidiva, resistência e reações adversas graves (hepatotoxicidade, neuropatia).

   💊 Piridoxina 50 mg/dia durante todo o tratamento.

   ⚠️ Rifampicina é essencial: esquemas sem ela negativam mais devagar, recidivam e matam mais.

   💊 Rifabutina (2 Rfb H Z E / 4 Rfb H) quando é preciso associar ou manter inibidor de protease com ritonavir ou dolutegravir no TARV, segundo o manual; sem dose fixa combinada e não recomendada na gestação.

   ⚠️ O esquema antirretroviral atual é definido pelo PCDT de HIV, que o manual cita como referência.

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5. 27

   Quando iniciar o TARV em quem está tratando tuberculose?

   🎯 O tratamento da TB começa imediatamente; o TARV entra conforme a imunossupressão, em até 8 semanas.

   📊 CD4 abaixo de 50 ou sinais de imunodeficiência avançada (perda de mais de 10% do peso, candidíase, prurigo, diarreia crônica, linfócitos totais abaixo de 1.000): TARV em até 2 semanas.

   📊 CD4 de 50 ou mais: TARV na 8ª semana, no início da manutenção.

   ⚠️ TB meningoencefálica: TARV 2 meses após o início do tratamento da TB, pelo excesso de reações adversas e hipertensão intracraniana.

   ❌ Início simultâneo dos dois tratamentos é contraindicado.

   ✅ Genotipagem pré-tratamento em todo coinfectado virgem de TARV, sem atrasar o início.

   💊 Esquemas do manual (Quadro 28):

   • Preferencial: TDF/3TC/EFV
   • Com critério de gravidade (CD4 abaixo de 100, outra oportunista, internação, TB disseminada) ou contraindicação ao EFV: TDF/3TC + raltegravir 400 mg 12/12 h, trocado por dolutegravir em até 3 meses após o fim da TB

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6. 28

   O que é a síndrome inflamatória da reconstituição imune na TB-HIV e como tratá-la?

   🎯 Exacerbação da resposta TH1 após o TARV, com piora de lesões ou sinais novos: linfadenomegalias com flogose, fístulas, compressão ou perfuração de órgãos; pode se apresentar como TB nova ou piora de quem já trata.

   📊 Ocorre em 8 a 43% dos que iniciam TARV, a maioria nos 3 primeiros meses de tratamento da TB.

   📊 Preditores: CD4 abaixo de 50, TB grave e TARV começado com menos de 30 dias de tratamento da TB.

   ⚠️ Não é falha do tratamento; antes de fechar o diagnóstico, excluir resistência, má adesão e outras doenças definidoras de aids.

   💊 Leve ou moderada: sintomáticos ou anti-inflamatórios não hormonais. Moderada a grave: prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por 2 semanas e 0,75 mg/kg/dia por mais 2, com retirada lenta.

   ❌ Não se interrompe TARV nem tratamento da TB por causa da SIR, e o receio dela não deve atrasar o TARV.

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Seguimento

1. 29

   Como acompanhar o adulto em tratamento e o que fazer com a baciloscopia positiva no fim do 2º mês?

   ✅ Consulta mensal com peso, adesão e reações adversas; no início, função hepática, renal e glicemia se disponíveis (obrigatórias com comorbidades; função renal também em idosos e com injetáveis); teste de HIV no 1º mês.

   📊 Baciloscopia mensal nos pulmonares; negativação esperada a partir do fim da 2ª semana. O TRM-TB não serve para controle.

   📊 Positiva no fim do 2º mês:

   • Cultura com TS e prolongar RHZE por mais 30 dias
   • Sensível ou ainda sem resultado, com boa evolução: seguir com RH por 4 meses
   • Onde há TRM-TB, pedir também para triagem de resistência à rifampicina; resistente, referência terciária

   📊 Cura em quem começou com bacteriologia positiva: pelo menos 2 baciloscopias negativas na manutenção, uma durante e outra no 5º ou 6º mês.

   📊 Radiografia após o 2º mês e ao final, sobretudo nos negativos ou sem escarro.

   ⚠️ Positivo ao longo do tratamento ou repositivado: avaliar adesão, falência e resistência.

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2. 30

   Quais são as particularidades do seguimento em crianças e adolescentes?

   🎯 A resposta clínica vem em cerca de 1 semana (febre); no 1º mês já há ganho de peso e melhora da tosse. A dose é ajustada a cada ganho de peso.

   📊 Exames bioquímicos não são de rotina, porque crianças raramente têm efeitos adversos; em adolescentes, testar a discriminação de cores pelo etambutol quando pertinente.

   📊 Baciloscopia mensal só quando a criança escarra com facilidade; o critério de cura é a melhora clínica e radiológica.

   📊 Radiografia no 2º mês se vai bem, ou com 1 mês para afastar outras doenças se não vai; e ao término.

   ✅ TDO para toda criança e adolescente; adesão centrada na família, que muitas vezes tem o adulto bacilífero também em tratamento; pelo menos um teste de HIV durante o tratamento.

   ⚠️ Risco para o seguimento: menores de 1 ano, abandono prévio, cuidador ausente ou usuário de drogas.

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Reações adversas e interações

1. 31

   Quais são as reações adversas menores ao Esquema Básico e como manejá-las?

   🎯 Não exigem mudar o esquema e são manejadas na Atenção Primária.

   📊 Frequência: urina avermelhada em todos (rifampicina), intolerância gástrica 40%, alterações cutâneas 20%, icterícia 15%, dor articular 4%.

   💊 Náusea, vômito e epigastralgia (E, H, Z, R): remarcar a tomada para 2 horas após o café, sintomáticos e avaliar a função hepática.

   💊 Prurido e exantema leve (H, R): anti-histamínico. Dor articular (H, Z): analgésico ou anti-inflamatório.

   💊 Neuropatia periférica (H, raramente E): piridoxina 50 mg/dia.

   💊 Hiperuricemia (Z, E): dieta hipopurínica, alopurinol ou colchicina se preciso.

   📊 Cefaleia, euforia, insônia, ansiedade, sonolência (H) e febre (H, R): orientar e antitérmico.

   ⚠️ Notificar as reações à Anvisa pelo VigiMed.

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2. 32

   Quais reações maiores exigem suspender o tratamento e qual fármaco é o culpado em cada uma?

   📊 Ocorrem em 3 a 8% dos pacientes e em geral obrigam a suspender o esquema; avaliar internação e encaminhar à referência.

   📊 Mais risco: 4ª década ou mais, álcool acima de 80 g/dia, perda de mais de 15% do peso, hepatopatia prévia e HIV avançado.

   📊 Exantema ou hipersensibilidade moderada a grave (E, H, R): suspender; nos moderados, reintroduzir um a um e trocar o alérgeno; nos graves, esquema especial.

   📊 Psicose, convulsão, encefalopatia ou coma: isoniazida.

   📊 Neurite óptica: etambutol; dose-dependente, reversível se precoce e rara nos 2 primeiros meses.

   📊 Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite e nefrite intersticial: rifampicina.

   📊 Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal: pirazinamida. Hipoacusia, vertigem e nistagmo: estreptomicina.

   ❌ Hipersensibilidade grave (trombocitopenia, anemia hemolítica, insuficiência renal): o fármaco suspeito nunca é reintroduzido.

   📊 Hepatotoxicidade (H, Z, R): suspender e reintroduzir RE, depois H e por último Z.

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3. 33

   Quais são os esquemas especiais quando um fármaco do Esquema Básico precisa ser substituído?

   💊 Sem rifampicina: 2 H Z E Lfx / 10 H E Lfx (12 meses).

   💊 Sem isoniazida: 2 R Z E Lfx / 4 R E Lfx.

   💊 Sem pirazinamida: 2 R H E / 7 R H (9 meses).

   💊 Sem etambutol: 2 R H Z / 4 R H.

   ⚠️ Se a fluoroquinolona não puder ser usada, entra um injetável: estreptomicina em quem nunca a usou e com TS sensível, ou amicacina ou capreomicina.

   ⚠️ Fluoroquinolonas selecionam resistência rapidamente: TDO fortemente recomendado.

   📊 Situações fora do quadro são decididas na referência secundária; doses dos fármacos individualizados nos Anexos IV a VI.

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4. 34

   Quais interações medicamentosas do Esquema Básico mais caem na prova?

   📊 Rifampicina, isoniazida e etambutol precisam de meio ácido: antiácidos reduzem a absorção e não devem ser dados junto.

   📊 Rifampicina é indutora enzimática e reduz o nível de:

   • Anticoncepcionais (usar outro método) e anticoagulantes orais
   • Corticoides, digitálicos e hipoglicemiantes orais (monitorar glicemia e considerar insulina)
   • Inibidores de protease, metadona, teofilina, propafenona, quinidina e enalapril

   📊 Rifampicina com cetoconazol ou fluconazol: reduz o nível de ambos e aumenta a hepatotoxicidade.

   📊 Isoniazida: maior hepatotoxicidade com fenitoína, acetaminofeno e rifampicina; potencializa benzodiazepínicos; toxicidade neurológica com carbamazepina; queijos e vinhos (inibição da MAO) devem ser evitados.

   📊 Isoniazida com sulfonilureia: hipoglicemia; ajustar a dose.

   📊 Pirazinamida: mais hepatotoxicidade com isoniazida e rifampicina e menor excreção de ácido úrico.

   ⚠️ Levofloxacino e moxifloxacino: não dar com antiácidos, sucralfato, zinco e ferro (subdose) nem com antiarrítmicos (bradiarritmia).

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5. 35

   Como tratar a tuberculose no paciente de UTI ou que não consegue engolir, segundo a Nota Informativa 6/2025?

   🎯 Nenhum fármaco de primeira linha tem apresentação parenteral no Brasil: com absorção preservada, os comprimidos de RHZE em dose fixa combinada são macerados em água destilada e dados por sonda nasogástrica.

   📊 Uso off label, como preparo extemporâneo: prescrição individual e uso em até 48 horas.

   💊 Com absorção comprometida, esquema endovenoso até a via oral voltar:

   • Levofloxacino ou moxifloxacino
   • Linezolida
   • Amicacina ou estreptomicina, e/ou
   • Meropenem ou imipenem, sempre com clavulanato (amoxicilina/clavulanato 500/125 mg 60 minutos antes de cada dose)

   📊 Lfx 750 mg/dia até 45 kg e 1 g/dia acima; Mfx 400 mg/dia; linezolida 600 mg/dia; amicacina 15 a 20 mg/kg/dia até 1 g (10 mg/kg até 750 mg acima de 60 anos).

   ⚠️ O primeiro dia de RHZE conta como início do tratamento: não há evidência de intercambialidade com o esquema parenteral.

   📊 Diagnóstico na UTI: TRM-TB, cultura e TS em aspirado traqueal ou lavado broncoalveolar; lavado gástrico não em ventilação mecânica; LF-LAM em toda PVHIV, com qualquer CD4.

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