HIV no adulto: o PCDT de tratamento em flashcards, parte 2, falha, resgate, efeitos adversos, terapia dupla e SIRI

Falha da TARV

1. 01

   Como o PCDT define falha da TARV e falha virológica, e o que fazer com a falha imunológica ou clínica?

   🎯 Falha da TARV: ausência de supressão viral após 6 meses de uso ou rebote da replicação após um período de supressão.

   📊 Falha virológica: carga viral acima de 200 cópias/mL confirmada, após 6 meses do início da TARV ou após supressão.

   📊 Os testes detectam de 20 a 50 cópias/mL; "inferior ao limite mínimo" e "não detectado" significam supressão.

   📊 Mais de 80% ficam abaixo de 50 cópias/mL após 1 ano de tratamento.

   ⚠️ 15 a 30% são não respondedores imunológicos (CD4 não recupera): início tardio, CD4 inicial muito baixo e idade avançada.

   ❌ Infecção oportunista sem falha virológica não é falha da TARV: reflete recuperação imune insuficiente, falha de profilaxia ou SIRI, e raramente pede troca.

   🎯 O principal critério de falha da TARV é a falha virológica.

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2. 02

   O que é blip e por que a viremia baixa persistente preocupa?

   🎯 Blip: um exame isolado de carga viral detectável em nível baixo, abaixo de 200 cópias/mL, entre exames não detectáveis. Não é falha virológica.

   📊 Representa, na maior parte das vezes, replicação de vírus selvagem a partir de reservatórios latentes; em geral não se associa a falha depois.

   ⚠️ Viremia baixa persistente pode refletir resistência emergente e prenunciar falha.

   ⚠️ Supressão parcial acumula mutações, com resistência aos fármacos em uso e a outros da mesma classe.

   📊 NT 142/2025: blip é aumento isolado até 200 cópias/mL entre exames abaixo de 50; baixa viremia persistente é 50 a 200 cópias/mL em dois exames consecutivos com 4 semanas ou mais de intervalo.

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3. 03

   Quais são as causas de falha virológica e como o Quadro 14 manda manejá-las?

   🎯 A principal causa é a não adesão: depressão, álcool e outras drogas, acesso difícil, comorbidades, efeitos adversos e posologia complexa.

   📊 Resistência adquirida vem da adesão irregular; na falha a ITRNN há mutações em até 90% dos casos.

   📊 Resistência transmitida é causa menos comum; o dolutegravir na primeira linha contorna o problema, porque mutação transmitida na integrase é rara.

   📊 Esquemas inadequados: terapia dupla inadequada, três ITRN, IP sem ritonavir, monoterapia com IP; interações; vômitos ou diarreia com má absorção.

   ✅ Manejo: fatores da pessoa e dos medicamentos a cada visita, rede de apoio; checar potência, barreira e adequação às diretrizes; administração, interações e absorção.

   ✅ Falha confirmada: solicitar genotipagem.

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Genotipagem na falha

1. 04

   Quais são os critérios do PCDT para pedir genotipagem na falha e o que o teste analisa?

   🎯 Pessoa em uso de TARV com falha virológica confirmada: dois exames consecutivos detectáveis, o último acima de 500 cópias/mL.

   📊 O corte de 500 existe porque o teste só detecta mutações presentes em ao menos 20% da população viral e pode não amplificar com viremia baixa.

   📊 Teste padrão: transcriptase reversa e protease (gene pol). Integrase só para quem já usou INI. Gene env (tropismo e enfuvirtida) em casos selecionados.

   ⚠️ Pedir o quanto antes: 60% de quem mantém supressão parcial ganha novas mutações em 18 meses; após 1 ano de viremia, um terço perde uma opção.

   ✅ O resultado orienta o resgate; genotipagem precoce evita resistência ampla.

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2. 05

   Como otimizar a solicitação e a leitura da genotipagem (Quadro 15)?

   ✅ Coletar na vigência da TARV: sem pressão seletiva, mutações se arquivam rápido e não aparecem.

   ✅ Com carga viral detectável; viremia muito baixa esconde mutações.

   ✅ Integrase: falha atual ou prévia a INI. Genotropismo: suspeita de resistência às 3 classes; sai automático se a convencional mostrar as 3. GP41: só falha sob enfuvirtida.

   ⚠️ Mutações detectadas: susceptibilidade reduzida, mas ITRN retêm atividade residual.

   ⚠️ Mutações não detectadas não garantem medicamento ativo; a resistência é cumulativa, somar os testes anteriores.

   📊 O resultado vale como "atual" por até 6 meses após a coleta.

   ✅ Montar o resgate com médico referência em genotipagem (MRG).

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3. 06

   O que a Nota Técnica 74/2026 definiu para a genotipagem na falha (categorias B e C)?

   🎯 Categoria B, falha confirmada:

   • TARV há pelo menos 6 meses, ou após reintrodução
   • Duas cargas virais consecutivas de 200 ou mais, com intervalo mínimo de 4 semanas
   • A última de 500 ou mais, com até 12 meses entre ela e o pedido

   🎯 Categoria C, falha suspeita: só para quem já usou ou usa TARV e engravida, com carga viral de 500 ou mais na gestação, sem exigir confirmação.

   ⚠️ Amostra coletada na vigência da TARV há pelo menos 4 semanas.

   📊 Integrase nas categorias B e C só com uso atual ou prévio de INI; genotropismo com maraviroque prévio ou resistência a 3 ou 4 classes.

   📊 Novo exame só após 60 dias da coleta anterior, salvo resultado indeterminado ou não amplificado.

   ⚠️ A nota a do Quadro 2 escreve "superior a 500" e o quadro "≥ 500".

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4. 07

   Que resistência se presume mesmo sem aparecer na genotipagem (Quadro 16)?

   🎯 Falha prévia a efavirenz ou nevirapina: presumir resistência aos dois, pela baixa barreira genética.

   🎯 Falha prévia a lamivudina: presumir M184V, que compromete lamivudina e abacavir.

   ✅ Nenhuma falha prévia a IP sem ritonavir: pressupor atividade plena de IP/r.

   ⚠️ Falha prolongada: pressupor acúmulo de mutações.

   📊 Identificar a falha cedo: queda menor que 2 log após 8 semanas; carga viral acima de 200 aos 6 meses; rebote acima de 200 após supressão.

   📊 Expectativa de resistência em 3 classes ou mais: pedir genotropismo para considerar maraviroque.

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Falha com carga viral baixa

1. 08

   Como conduzir a falha virológica com carga viral entre 200 e 500 cópias/mL?

   🎯 É falha virológica, com risco grande de resistência, mas sem genotipagem pelas limitações do teste nessa faixa.

   ✅ Reavaliar adesão, interações, comorbidades ativas, histórico de TARV e resposta.

   ✅ Esquema com fármaco de baixa potência ou baixa barreira (efavirenz, raltegravir, IP sem ritonavir): modificar para incluir ao menos um de alta barreira, dolutegravir ou darunavir/r.

   ✅ Consultar médico referência em genotipagem ou câmara técnica para a troca empírica.

   📊 Carga viral a cada 3 meses.

   ⚠️ Não há consenso; o PCDT "sugere" essa abordagem.

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2. 09

   O que a Nota Técnica 142/2025 manda fazer com carga viral detectável abaixo de 500 em quem usa terapia dupla?

   🎯 Primeiro investigar: adesão, administração, interações (ferro, zinco, cálcio, antiácidos, inibidores de bomba de prótons) e infecção ou vacina nas 4 semanas antes da coleta (blip por transativação heteróloga).

   ✅ Duas cargas virais de 50 a 200 com 4 semanas ou mais: manter a terapia dupla e repetir a cada 8 a 12 semanas.

   ✅ Duas de 200 a 500, com 4 semanas ou mais entre as coletas: intensificar empiricamente.

   • Sem dano renal ou ósseo: associar tenofovir ao esquema
   • Com dano: associar abacavir ou zidovudina, ou trocar para dolutegravir + darunavir/r 800/100 mg

   ✅ Última acima de 500: genotipagem.

   📊 Falha em terapia dupla é rara: 0,3% em 2 anos num ensaio; 0,7% em metanálise de 1.670 pessoas, sem resistência ao dolutegravir.

   ⚠️ NT 104/2026: nessa falha sem genotipagem, com contraindicação ao tenofovir desoproxila, a substituição por BIC/FTC/TAF está indicada.

   • O parecer da câmara técnica é pedido junto da primeira prescrição, dispensada por até 180 dias

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Resgate após a primeira falha

1. 10

   Quais são os princípios da terapia de resgate após falha do esquema inicial?

   🎯 Ao menos dois fármacos ativos, pelo menos um de alta barreira: dolutegravir ou darunavir + ritonavir.

   📊 Resgate de segunda linha alcança mais de 80% de supressão em ensaios e na vida real.

   📊 Pior resposta: falha prolongada, falhas múltiplas, resistência ampla (incluindo protease), carga viral acima de 100.000 e CD4 baixo.

   📊 Mutações de ITRN não prejudicam darunavir/r nem dolutegravir 100% ativos; os ITRN mantêm atividade mesmo com mutações.

   ✅ A dupla de ITRN do resgate é sempre tenofovir + lamivudina.

   ❌ Zidovudina não traz vantagem, mesmo com resistência genotípica ao tenofovir: mais toxicidade e pior adesão.

   ⚠️ A falha com dolutegravir na primeira linha tem perfil de resistência menos conhecido; por isso a genotipagem importa.

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2. 11

   Quais são os três esquemas de resgate após a falha inicial e como escolher entre eles (Quadro 17)?

   💊 Todos em dose única diária:

   • Tenofovir/lamivudina 300/300 mg + dolutegravir 50 mg
   • Tenofovir/lamivudina + darunavir 800 mg + ritonavir 100 mg
   • Dolutegravir + darunavir/r 800/100 mg, reservado à contraindicação ou toxicidade a tenofovir/lamivudina

   📊 Falha de 2 ITRN + ITRNN: dolutegravir é mais bem tolerado; darunavir/r é mais seguro com comprometimento extenso dos ITRN e alto risco de não adesão.

   📊 Falha de 2 ITRN + IP/r: a regra é não haver mutação na protease; pode manter o esquema se já tem darunavir/r; dolutegravir é preferencial se a falha foi por intolerância ao IP.

   📊 Falha de 2 ITRN + INI: darunavir/r é a opção mais segura se o esquema era com raltegravir ou sem genotipagem; com dolutegravir, mutação de INI é incomum e o esquema pode ser mantido, salvo se a genotipagem mostrar mutação.

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3. 12

   Como se dosa o darunavir no resgate, quando entra o atazanavir e o que fazer com mutações na protease?

   💊 Darunavir 800 mg + ritonavir 100 mg uma vez ao dia, porque na falha do esquema inicial a regra é ausência de mutações ao darunavir.

   💊 Com qualquer mutação ao darunavir (V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L, I54M, T74P, L76V, I84V, L89V): 600 mg + 100 mg de 12 em 12 horas.

   ⚠️ Mutação na protease sugere falha prévia a IP sem ritonavir: manejar como terceira linha.

   ✅ Contraindicação ao darunavir: atazanavir + ritonavir, com barreira mais baixa, mais nefrotóxico e mais mal tolerado; não usar se houver mutação na protease.

   ❌ Darunavir é contraindicado com rifampicina e com tenofovir alafenamida 25 mg (Apêndice A).

   📊 O darunavir 800 mg foi incorporado pela Portaria SECTICS/MS 34/2023 (Relatório 829) para a falha de primeira linha sem mutações ao fármaco.

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Resgate após múltiplas falhas

1. 13

   Quais são os princípios do resgate após múltiplas falhas?

   🎯 Multirresistência: resistência cruzada ampla dentro de cada classe e em várias classes; o esquema é montado com médico referência em genotipagem ou câmara técnica.

   ✅ Recuperar o histórico completo de ARV, de resposta e de genotipagens; novo teste é essencial; somar as mutações de todos os testes antes de interpretar.

   ✅ Com darunavir/r e dolutegravir plenamente suscetíveis, a lógica é a mesma do resgate inicial.

   ✅ Resistência ampla, sobretudo com mutação ao darunavir: ao menos dois, idealmente três fármacos ativos, e usar a atividade residual dos ITRN.

   📊 A NT 68/2026 reafirma dolutegravir e darunavir como principais fármacos do resgate; etravirina e maraviroque mantêm as indicações.

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2. 14

   Quais são as doses do Quadro 18 para o resgate da multirresistência?

   💊 Darunavir/r: 800/100 mg uma vez ao dia sem mutação ao darunavir; 600/100 mg de 12 em 12 horas com mutação. Contraindicado com rifampicina.

   💊 Dolutegravir: 50 mg uma vez ao dia sem mutação a INI; 50 mg de 12 em 12 horas com mutação a INI, com efavirenz ou com rifampicina.

   ⚠️ Vírus com mutação a INI: dolutegravir com efavirenz é contraindicado e não há dados com rifampicina.

   💊 Etravirina 200 mg de 12 em 12 horas; a genotipagem pode subestimar a resistência após falha a efavirenz e, sobretudo, a nevirapina; contraindicada com rifampicina.

   💊 Maraviroque 150 mg, dose conforme os concomitantes (Apêndice B); exige genotropismo recente (6 meses) com vírus exclusivamente R5.

   💊 Enfuvirtida 90 mg subcutânea de 12 em 12 horas, com reação local intensa comum.

   ⚠️ A enfuvirtida foi descontinuada pelo fabricante (NT 46/2025) e sai do elenco; o substituto é o fostensavir.

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3. 15

   Como se ajusta a dose do maraviroque conforme os medicamentos concomitantes (Apêndice B)?

   💊 150 mg a cada 12 horas com inibidores potentes da CYP3A, com ou sem indutor: inibidores da protease, cetoconazol, itraconazol, claritromicina, nefazodona, telitromicina.

   💊 600 mg a cada 12 horas com indutores potentes sem inibidor: efavirenz, rifampicina, etravirina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína.

   💊 300 mg a cada 12 horas com os demais: nevirapina, raltegravir, todos os ITRN e enfuvirtida.

   ⚠️ Só com genotropismo recente (até 6 meses) mostrando exclusivamente vírus R5.

   📊 Apresentação disponível: comprimido de 150 mg.

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Fostensavir

1. 16

   O que é o fostensavir, quando entrou no SUS e como se monitora a resposta?

   🎯 Pró-fármaco do temsavir (as notas técnicas escrevem "tensavir"), primeiro inibidor de ligação: age na gp120 e impede a entrada do HIV-1 na célula.

   📊 Incorporado pela Portaria SECTICS/MS nº 20, de 18/04/2024 (DOU de 22/04/2024), para adultos com HIV multirresistente, conforme o PCDT, com 180 dias para a oferta.

   💊 Comprimido de 600 mg, em associação a esquema otimizado; no Siclom desde dezembro de 2024. Eventos adversos leves: diarreia e cefaleia.

   ⚠️ ARV de uso restrito: autorização por parecer, hoje descentralizada às câmaras técnicas estaduais que a assumirem (NT 68/2026); a CGHA segue avaliando onde não há câmara.

   📊 Resposta: carga viral 8 semanas após o novo esquema, depois até a resposta e então a cada 6 meses.

   ❌ Sem carga viral de 1.000 ou menos, ou sem manutenção ou incremento do CD4 em relação ao basal: reavaliar; confirmada a ausência de resposta mesmo com adesão otimizada, interromper e montar novo resgate sem fostensavir.

   📊 A NT 39/2024 definia ausência de resposta como carga viral mantida ou maior que a pré-fostensavir, ou queda menor que 0,5 log em pelo menos 6 meses.

   📊 A mesma nota previa a troca da enfuvirtida por fostensavir em quem tinha carga viral abaixo de 200 nos últimos 6 meses.

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2. 17

   Quem tem critério para pedir fostensavir pela Nota Técnica 68/2026?

   🎯 Adulto em falha virológica confirmada, com uso prévio de ao menos 4 classes de ARV e resistência a pelo menos 3 classes na genotipagem (algoritmo de Stanford), com ao menos dois destes:

   • Alto nível de resistência ao darunavir (escore ≥ 60)
   • Resistência baixa, média ou alta ao dolutegravir (escore ≥ 15)
   • Resistência baixa, média ou alta à etravirina (escore ≥ 15)

   ✅ Excepcionalmente, multiexperimentado (4 classes ou mais) em falha confirmada sem genotipagem acessível, com multirresistência presumida e alto risco de morte:

   • CD4 persistentemente abaixo de 200 sem recuperação
   • Eventos definidores de aids, comorbidades ou imunossupressão por outra causa
   • Hospitalizações recorrentes, profilaxias contínuas, falhas múltiplas com impacto clínico
   • Interações ou toxicidade que impeçam outro esquema

   ❌ Não se autoriza se ainda há esquema viável com os demais ARV; dolutegravir e darunavir seguem como base do resgate.

   ✅ Também pode ser autorizado quando interações ou toxicidade inviabilizam esquema supressivo com os outros ARV.

   📊 Pedido pelo módulo de parecer para câmara técnica no Sistema Laudo; não exige mais termo de consentimento.

   ⚠️ A NT 39/2024 contava mutações: 3 ao darunavir mais 1 ao dolutegravir, ou 2 ao darunavir mais 1 ao dolutegravir com etravirina comprometida e sem tropismo R5.

   ⚠️ A NT 221/2025, revogada, usava escores Stanford: darunavir ≥ 60 (independentemente do dolutegravir) ou darunavir 30 a 59 com dolutegravir ≥ 30, sempre com etravirina comprometida e maraviroque inviável.

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Interrupção e reintrodução

1. 18

   Como o PCDT define interrupção do tratamento e como o serviço deve buscar quem interrompeu?

   🎯 Definição administrativa: quem não voltou para retirar os ARV depois de 100 dias contados da data prevista no Siclom para a próxima dispensação.

   📊 SIMC e Siclom listam em tempo real quem está em atraso ou em perda de seguimento.

   📊 Em 2022: 76% com adesão suficiente, 15% insuficiente e 9% em perda de seguimento (interrupção e óbito).

   ✅ Rotina de busca: localizar, contato telefônico, convocação, transporte, consulta sem agendamento; depois avaliar vulnerabilidade e motivos, com abordagem multidisciplinar.

   📊 Fatores: da pessoa (rotina, insegurança financeira, álcool e drogas, saúde mental, situação de rua, estigma, fadiga, interrupção prévia), dos medicamentos e do serviço.

   ⚠️ Quem retorna com suspeita de infecção avançada: TRM-TB, LF-LAM e LF-CrAg para diagnóstico rápido de oportunistas.

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2. 19

   Com que esquema se retoma a TARV após a interrupção (Quadro 19)?

   🎯 Quem interrompeu esquema com dolutegravir ou darunavir/r pode retomar o mesmo esquema: alta barreira, sem resistência emergente, e eles protegem parcialmente os outros componentes.

   ❌ Quem interrompeu esquema com ITRNN não reinicia com ITRNN: a meia-vida longa deixa monoterapia funcional e seleciona resistência.

   💊 Após 2 ITRN + ITRNN: tenofovir/lamivudina + dolutegravir (preferencial); tenofovir/lamivudina + darunavir/r se contraindicação ao dolutegravir; dolutegravir + darunavir/r se contraindicação ao tenofovir.

   💊 Após 2 ITRN + INI: dolutegravir pode ser mantido; darunavir/r é mais seguro com não adesão recorrente e replicação prévia em tratamento.

   💊 Após 2 ITRN + IP/r: manter se já com darunavir/r; dolutegravir se a interrupção foi por intolerância ao IP.

   💊 Histórico incerto ou desconhecido: tenofovir/lamivudina + darunavir/r.

   💊 Esquema de resgate interrompido: retomar; carga viral em 4 a 8 semanas e genotipagem se acima de 500.

   📊 Carga viral 4 a 6 semanas após a reintrodução, com queda esperada de ao menos 2 log; acima de 500 confirmada, seguir o capítulo de falha.

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Efeitos adversos

1. 20

   O que predispõe aos efeitos adversos dos ARV e quando a TARV deve ser suspensa por eles?

   🎯 O benefício da supressão viral supera largamente o risco; os esquemas atuais têm menos efeitos graves e menos descontinuação.

   📊 Predispõem: comorbidades (etilismo e hepatites virais elevam a hepatotoxicidade; transtorno psiquiátrico piora com efavirenz; disfunção renal aumenta a nefrotoxicidade do tenofovir).

   📊 Interações, a consultar em interacoeshiv.huesped.org.ar.

   📊 Genética: HLA-B*5701 e abacavir, neurotoxicidade do efavirenz, UGT1A1*28 e hiperbilirrubinemia com atazanavir.

   ✅ Efeito grave, potencialmente fatal ou hipersensibilidade: descontinuar a TARV até resolver e trocar com segurança.

   ⚠️ Individualizar para evitar toxicidade óssea e renal, dislipidemia, resistência à insulina e doença cardiovascular ao longo da vida.

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2. 21

   Como se reconhece e se conduz a reação de hipersensibilidade ao abacavir?

   🎯 Ligada ao alelo HLA-B*5701; começa em média 9 dias após o início, 90% nas primeiras 6 semanas.

   📊 Por frequência: febre, rash, mal-estar, náusea, cefaleia, mialgia, calafrios, diarreia, vômito, dor abdominal, dispneia, artralgia e sintomas respiratórios; piora se o abacavir é mantido.

   ❌ Nunca reiniciar abacavir na suspeita de hipersensibilidade, independentemente do HLA.

   ✅ Substituir por tenofovir; se contraindicado, zidovudina.

   ⚠️ Abacavir associado a mais infarto em coortes, com risco absoluto maior em quem tem fatores de risco cardiovascular.

   📊 Dolutegravir causa hipersensibilidade em menos de 1%; com raltegravir ela foi relatada em combinação com outros fármacos que causam a reação; interromper todos os ARV se ocorrer.

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3. 22

   Quais são os efeitos adversos da zidovudina e do atazanavir e quando trocar?

   💊 Zidovudina: anemia e neutropenia grave (mais com CD4 ≤ 200), acidose lática e hepatomegalia com esteatose (IMC acima de 25 ou peso acima de 75 kg).

   💊 Também lipodistrofia (lipoatrofia no Quadro 21) e miopatia, com a exposição prolongada a ITRN como fator de risco.

   ✅ Substituir se hemoglobina abaixo de 10 g/dL ou neutrófilos abaixo de 1.000/mm³; trocar por tenofovir ou abacavir (HLA negativo).

   📊 Acidose lática: pródromo gastrointestinal, perda de peso, fadiga; mortalidade alta com lactato acima de 10 mmol/L; mais risco em mulheres e obesas.

   💊 Atazanavir/r: hiperbilirrubinemia indireta (UGT1A1*28), benigna mas estigmatizante; trocar se incomodar.

   💊 Nefrolitíase e colelitíase: trocar por darunavir/r; se IP/r contraindicados, INI. Hidratação reduz o risco.

   ⚠️ Atazanavir prolonga o intervalo PR e se associou a doença renal crônica em coorte; lopinavir/r e atazanavir elevam triglicerídeos.

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4. 23

   Quais efeitos adversos do dolutegravir e do darunavir aparecem no PCDT?

   💊 Dolutegravir: insônia (abaixo de 3%), cefaleia (abaixo de 2%), náusea e vômito (abaixo de 1%); hipersensibilidade em menos de 1% (risco com HBV ou HCV); hepatotoxicidade com doença hepática.

   📊 Eleva a creatinina por inibir sua secreção, sem reduzir a função glomerular; raltegravir e dolutegravir elevam CPK, com fraqueza e rabdomiólise.

   ⚠️ INI: relatos raros de insônia, depressão e suicídio, sobretudo com transtorno psiquiátrico prévio; o ganho de peso é maior na classe.

   ✅ Intolerância ao dolutegravir em primeira linha: trocar por IP + ritonavir; em terceira linha, as opções são limitadas, avaliar genotipagem.

   💊 Darunavir/r: hepatotoxicidade (doença hepática, HBV ou HCV, hepatotóxicos; genotipar antes da troca); hipersensibilidade e reações cutâneas graves (alergia a sulfonamidas), trocar de classe.

   📊 IP/r: aumentam triglicerídeos, LDL e HDL; diarreia (mais com lopinavir/r); darunavir/r associado a infarto e AVC em coortes; hemorragia espontânea na hemofilia.

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5. 24

   Como manejar os efeitos adversos do efavirenz?

   💊 Sistema nervoso: tontura, sonolência, insônia, sonhos vívidos, "embriaguez", "ressaca", ansiedade, depressão, confusão; costumam ceder nas primeiras semanas (2 a 4).

   ✅ Tomar ao dormir, de estômago vazio; se persistir, trocar por dolutegravir ou IP/r.

   ⚠️ Risco: depressão ou outro transtorno mental, doença psiquiátrica não controlada, concentração alta por genética ou ingestão com alimento.

   ⚠️ Associação com ideação suicida, suicídio e tentativa, sobretudo em jovens, com doença mental ou uso de álcool e drogas.

   ⚠️ Hepatotoxicidade grave (risco com doença hepática, HBV ou HCV, hepatotóxicos), reações cutâneas e de hipersensibilidade graves, intolerância e ginecomastia: trocar por IP/r. Convulsões: risco com histórico prévio.

   📊 Álcool exacerba os efeitos neurológicos; abordar o uso sem interromper a TARV.

   📊 Síndrome de Stevens-Johnson: nevirapina mais que efavirenz e etravirina. Efavirenz aumenta triglicerídeos, LDL e HDL.

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6. 25

   Quais são os efeitos adversos do tenofovir desoproxila e como substituí-lo?

   💊 Toxicidade renal: lesão renal aguda e síndrome de Fanconi, com creatinina alta, proteinúria, hipofosfatemia e perda urinária de fosfato, glicosúria, hipocalemia e acidose metabólica.

   📊 Risco: doença renal prévia, idade acima de 50, IMC abaixo de 18,5 ou peso abaixo de 50 kg (sobretudo em mulheres), diabetes e hipertensão não tratadas, nefrotóxicos ou IP/r, osteomalácia ou fratura patológica.

   ❌ Não iniciar com doença renal prévia, TFGe abaixo de 60 mL/min ou insuficiência renal; precaução com hipertensão não controlada, diabetes não tratada, idoso e baixo peso.

   ✅ Substituir por abacavir (HLA-B*5701 negativo) ou zidovudina.

   ⚠️ Hepatite B crônica ativa: trocar por outro fármaco ativo contra o HBV; a NT 92/2024 faz do tenofovir alafenamida a alternativa direta no coinfectado e o preferencial na cirrose descompensada.

   💊 Densidade mineral óssea: maior perda que outros ITRN; osteomalácia ligada à tubulopatia e à perda de fosfato.

   ⚠️ Retirar tenofovir e lamivudina do coinfectado HIV-HBV pode causar flare grave, até fulminante.

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7. 26

   Quais associações entre classe de ARV e efeito adverso o Quadro 21 destaca?

   📊 Acidose lática: ITRN, especialmente zidovudina. Densidade óssea cai após qualquer TARV; tenofovir desoproxila é o pior. Ganho de peso: maior com INI.

   📊 Diabetes e resistência insulínica: zidovudina e lopinavir/r. Dislipidemia: zidovudina mais que abacavir; efavirenz; todos os IP/r, lopinavir/r mais que darunavir/r e atazanavir/r.

   📊 Doença cardiovascular: abacavir (infarto em coortes), darunavir/r (infarto e AVC), atazanavir/r (prolonga PR).

   📊 Lipoatrofia: zidovudina, mais com efavirenz que com IP/r. Lipo-hipertrofia: efavirenz, IP e raltegravir, sem causalidade estabelecida.

   📊 Miopatia e CPK: zidovudina; raltegravir e dolutegravir. Raltegravir: rabdomiólise com estatinas.

   📊 Farmacodermia: entricitabina (hiperpigmentação), todos os ITRNN, atazanavir, darunavir, raltegravir, maraviroque. Maraviroque: hepatotoxicidade com ou sem rash.

   ⚠️ Pegadinha do próprio quadro: "atazanavir > outros ITRN: náusea e vômitos" está na coluna dos ITRN, mas o atazanavir é IP.

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Substituição e terapia dupla

1. 27

   Quais são os princípios da substituição de esquema (switch) em quem está suprimido?

   🎯 Manter a supressão viral sem comprometer opções futuras de tratamento.

   📊 Motivos: efeitos adversos agudos ou subagudos, prevenção de toxicidade em longo prazo, comorbidades e prevenção de interações graves.

   ✅ Antes de trocar, rever o histórico completo: resposta virológica, toxicidades e genotipagens (plataforma laudo.aids.gov.br).

   ⚠️ Mutações podem estar arquivadas: com incerteza sobre resistência prévia, não trocar, a menos que o novo esquema seja provavelmente tão ativo; consultar câmara técnica e MRG se houve resistência a alguma classe.

   ✅ Troca dentro da mesma classe mantém supressão se há adesão e não há resistência ao novo fármaco.

   📊 Após a troca: retorno em 7 a 15 dias e carga viral entre 6 e 8 semanas.

   ❌ Em falha virológica, a troca é guiada por genotipagem.

   📊 Náusea leve ou diarreia iniciais, algumas alergias e sintomas neuropsiquiátricos podem ser manejados sem trocar.

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2. 28

   O que é a terapia dupla do PCDT e quais condições precisam estar todas presentes?

   🎯 Lamivudina com um fármaco de alta barreira: 1ª opção lamivudina 300 mg + dolutegravir 50 mg ou a dose fixa combinada 300/50 mg; 2ª opção lamivudina 300 mg + darunavir 800 mg + ritonavir 100 mg.

   ✅ Beneficia quem mantém controle virológico com múltiplas comorbidades, risco de disfunção renal ou de osteopenia e osteoporose, ou intolerância a outros ARV.

   📊 Condições (todas):

   • Nenhuma falha virológica prévia e adesão regular
   • Carga viral indetectável nos últimos 12 meses (o texto diz "última realizada há pelo menos seis meses")
   • Sem coinfecção por hepatite B ou tuberculose
   • 18 anos ou mais e não gestante
   • TFGe acima de 30 mL/min, sem precisar ajustar a lamivudina
   • Com dolutegravir: sem medicamentos que exijam dose dobrada ou reduzam seu nível

   ❌ Não é recomendada para início de tratamento; uso indevido compromete a resposta.

   ✅ Checar interações antes de prescrever.

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3. 29

   O que as Notas Técnicas 89/2024 e 208/2024 estabeleceram como uso racional da terapia dupla?

   🎯 Priorizar quem tem comorbidade com risco de disfunção renal ou de osteopenia e osteoporose; quem está em primeira linha sem efeito adverso e com baixo risco de toxicidade mantém o esquema (NT 89/2024, com a SBI).

   📊 Critérios citados como do PCDT:

   • Adesão regular; carga viral ≤ 50 cópias/mL no último exame (há 6 meses ou menos) e nos últimos 12 meses
   • HBsAg não reagente; tuberculose excluída; não gestante
   • Sem redutores do dolutegravir; sem falha prévia nem mutação a lamivudina e dolutegravir
   • TFGe acima de 30 mL/min (a NT 208 veda a DFC com TFGe abaixo de 30)

   ⚠️ O PCDT escreve "indetectável"; as NT 89, 208 e 200 escrevem "≤ 50 cópias/mL" e a NT 35 "< 50".

   📊 Limitações: não elimina o risco das doenças crônicas; exige controle das comorbidades; 3 comprimidos ao dia em monofármacos; ganho de peso com dolutegravir; dislipidemia com darunavir/r.

   📊 Em 2023, cerca de 90 mil pessoas em terapia dupla; em 2025, cerca de 200 mil (NT 200/2025).

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4. 30

   Quem recebe a dose fixa combinada de lamivudina/dolutegravir e o que a Nota Técnica 200/2025 mudou?

   📊 A DFC 300/50 mg começou a ser distribuída em dezembro de 2023 para quem tinha 50 anos ou mais e já usava os monofármacos prescritos até 30/11/2023 (NT 35/2024).

   📊 A NT 208/2024 baixou para 40 anos e incluiu, com terapia dupla iniciada até 01/09/2024:

   • Adolescentes de 12 a 17 anos por transmissão vertical com mais de 40 kg
   • Lamivudina e dolutegravir com outros ARV; HIV-HBV com tenofovir alafenamida
   • Mais quem tinha 40 anos ou mais em TDF/3TC/EFV há 12 meses e preenchia os critérios

   🎯 NT 200/2025: DFC para todo usuário de terapia dupla com 35 anos ou mais, independentemente da data da prescrição.

   ✅ Mantidas: 12 anos ou mais com mais de 25 kg que iniciaram a TARV antes dos 18; substituição dos monofármacos em HIV-HBV com tenofovir alafenamida ou com IP ou ARV de uso restrito; quem iniciou a DFC fora do Brasil.

   💊 Fora desses critérios: monofármacos, lamivudina 150 mg (2 comprimidos) + dolutegravir 50 mg.

   ✅ O farmacêutico pode dispensar a DFC com a receita em monofármacos, registrando no Siclom.

   💊 A bula da DFC (abril de 2025) passou a prever dolutegravir de 12 em 12 horas com redutores do seu nível, como carbamazepina e fenitoína.

   ✅ Com isso a nota estabeleceu que carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína e fenobarbital deixaram de contraindicar a terapia dupla, desde que a dose seja ajustada.

   ❌ Tuberculose continua contraindicação: o ajuste pela rifampicina não autoriza a terapia dupla.

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5. 31

   Como a Nota Técnica 104/2026 situa a terapia dupla em relação ao BIC/FTC/TAF e o que mudou nos critérios?

   🎯 A terapia dupla com lamivudina e dolutegravir segue preferencial para quem tem dano renal ou ósseo; o BIC/FTC/TAF entra quando os critérios de simplificação não são atendidos.

   📊 Quadro 3 da NT 104/2026:

   • Adesão regular; carga viral ≤ 50 cópias/mL por 12 meses ou mais; sem falha prévia
   • Dano renal ou ósseo, ou alto risco de desenvolver
   • Anti-HBc não reagente com vacinação comprovada; sem tuberculose ativa; não gestante
   • TFGe acima de 30 mL/min; idade ≥ 12 anos e peso ≥ 25 kg

   ⚠️ O PCDT exige 18 anos e exclusão de hepatite B; as notas anteriores pediam HBsAg não reagente, e a NT 200/2025 vacinação com resposta documentada.

   ✅ Reavaliar a elegibilidade periodicamente; a DFC segue a NT 200/2025.

   ❌ Terapia dupla não é para início de TARV.

   📊 Câmaras técnicas (NT 105/2026): ao menos 3 membros, com infectologista, farmacêutico e/ou enfermeiro.

   📊 Elas avaliam ARV restritos, resgates e esquemas fora do protocolo, não a falha ao primeiro esquema; parecer em até 7 dias úteis pelo Sistema Laudo.

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Síndrome inflamatória da reconstituição imune

1. 32

   O que é a SIRI e quem tem mais risco?

   🎯 Piora "paradoxal" e inflamatória de doenças preexistentes após o início da TARV, em geral autolimitada, mas que pode ser grave; envolve infecções fúngicas, virais e bacterianas, neoplasias e fenômenos autoimunes.

   📊 SIRI desmascarada: infecção que só se manifesta após a TARV. SIRI paradoxal: infecção já conhecida que piora com a terapia.

   📊 Os 6 primeiros meses são críticos; reações aos medicamentos, como hipersensibilidade, concentram-se nos 3 primeiros.

   ⚠️ Mais óbito nos primeiros meses com doença avançada e CD4 abaixo de 100, coinfecções, anemia, baixo IMC ou desnutrição.

   📊 Preditor: início da TARV com CD4 baixo, sobretudo com coinfecção ou infecção oportunista atual ou prévia.

   ❌ Não postergar a TARV por medo de SIRI: o benefício supera enormemente o risco.

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2. 33

   Como se faz o diagnóstico de SIRI (Quadro 22)?

   🎯 Diagnóstico clínico: sinais ou sintomas inflamatórios entre 4 e 8 semanas após o início da TARV, a reintrodução de esquema interrompido ou a troca por esquema mais eficaz após falha.

   📊 Em geral, CD4 sobe e carga viral cai, mostrando que o tratamento funciona.

   📊 Critérios de suspeita:

   • Piora de doença conhecida ou nova manifestação após a TARV
   • CD4 abaixo de 100 antes do início ou da modificação
   • Relação temporal, geralmente dentro de 4 a 8 semanas
   • Resposta imune, virológica ou ambas
   • Exclusão de falha, efeito adverso ou superinfecção

   ⚠️ Diferencial: falha por não adesão ou resistência, falha do tratamento da coinfecção, interações e efeitos adversos.

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3. 34

   Como a SIRI se apresenta em cada infecção oportunista (Quadro 23)?

   📊 Tuberculose: piora pulmonar ou radiológica, linfonodos que crescem ou fistulizam, piora neurológica, lesões em órgãos novos (SNC, linfonodos, pleura) e alterações hepáticas difíceis de separar da hepatotoxicidade.

   📊 Complexo M. avium: linfadenite localizada, doença pulmonar ou disseminada.

   📊 Criptococo: agravamento da meningite e da hipertensão intracraniana.

   📊 Citomegalovírus: retinite, vitreíte ou uveíte; a retinite costuma surgir no local de inflamação prévia e pode causar perda visual rápida e permanente; a vitreíte por SIRI ocorre em média 20 semanas após a TARV.

   📊 Hepatites B e C: transaminases transitórias. LEMP: novos déficits focais. Sarcoma de Kaposi: agravamento.

   📊 Autoimunes (sarcoidose), reativação de herpes simples e varicela-zóster, foliculites e verrugas orais e genitais.

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4. 35

   Como se trata a SIRI e quando o corticoide entra?

   🎯 Priorizar o diagnóstico e o tratamento da infecção oportunista; a maioria resolve espontaneamente com sintomáticos.

   ❌ Não interromper a TARV, exceto em casos graves, em particular neuroinfecções por tuberculose e criptococo.

   💊 Casos intensos: prednisona 0,5 a 1,5 mg/kg/dia (ou equivalente) por 1 a 2 semanas, com retirada gradual.

   💊 Casos críticos ou sem via oral: metilprednisolona 1 g/dia ou dexametasona 0,3 mg/kg/dia, intravenosas.

   ❌ Sarcoma de Kaposi (HHV-8): corticoide contraindicado, pode exacerbar a doença.

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