Trombose venosa profunda: as diretrizes da SBACV, do escore de Wells à anticoagulação antes da confirmação
Por Mateus Cavarzan, médico. Publicado em . Conferido na fonte original em .
A Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular publicou no Jornal Vascular Brasileiro, em 2024, suas diretrizes sobre trombose venosa profunda, preparadas por onze especialistas certificados pela sociedade. O documento reúne 23 recomendações, com classe e nível de evidência, sobre o diagnóstico (exame físico, escore de Wells, D-dímero, eco-Doppler colorido e outros métodos de imagem) e o tratamento (heparinas, antagonistas da vitamina K, anticoagulantes orais diretos, filtro de veia cava e remoção precoce do trombo), além de capítulos sobre gestação, contracepção, doença renal crônica e COVID-19.
O ponto que mais chama atenção para a prova: em paciente com alta suspeita clínica de TVP, a diretriz recomenda iniciar o anticoagulante enquanto se aguarda a confirmação do diagnóstico, desde que não haja contraindicação. Os flashcards cobrem a exclusão da TVP com Wells e D-dímero, a confirmação pelo eco-Doppler, as doses dos anticoagulantes disponíveis no Brasil, a preferência pelos DOACs, a duração do tratamento, a profilaxia secundária e as indicações de filtro de cava e de remoção do trombo. O quadro resume a diretriz em cinco pontos.
A diretriz em cinco pontos
| Ponto | Situação | O que a diretriz recomenda |
|---|---|---|
| Excluir ou confirmar | Suspeita de TVP avaliada pelo escore de Wells e pelo D-dímero. | Wells de baixa probabilidade com D-dímero negativo exclui a TVP (classe I, nível A); Wells baixo ou moderado com D-dímero normal pode dispensar o eco-Doppler (classe II, nível C). Wells alto com D-dímero elevado pede eco-Doppler para confirmar (classe II, nível C). |
| Quando começar | Alta suspeita clínica, confirmação ainda pendente. | Iniciar o anticoagulante enquanto se aguarda a confirmação, desde que não haja contraindicação. Na TVP proximal, anticoagulação isolada em vez de trombólise associada (classe II, nível C). |
| Com o quê | Escolha do anticoagulante. | DOAC de preferência aos antagonistas da vitamina K (classe II, nível B), sem preferir um DOAC a outro. Com antagonista da vitamina K, heparina ou fondaparinux por pelo menos 5 dias até RNI de 2 a 3 por 2 dias; nunca iniciar só com o antagonista. Gestação e amamentação: HNF ou HBPM, sem DOAC (classe I). |
| Por quanto tempo | Duração e profilaxia secundária. | Fator de risco transitório maior: 3 a 6 meses (classe II, nível B). TEV não provocado: anticoagulação indefinida (classe II, nível B). Recorrente com fator persistente: tempo indeterminado (classe I, nível B). Profilaxia secundária fora do câncer: DOAC em dose baixa (classe IIa, nível A); na SAF, dicumarínico (classe I, nível A). |
| Intervenção | Filtro de veia cava e remoção precoce do trombo. | Filtro temporário na TVP proximal com contraindicação formal à anticoagulação, ou nos 3 meses iniciais (classe II, nível B); contra o filtro na EP aguda já anticoagulada (classe II, nível B). Remoção precoce do trombo em pacientes selecionados com TVP ilíaco-femoral sintomática (classe II, nível B); não recomendada na TVP femoral, poplítea ou de panturrilha (classe II, nível C). |
25 flashcards para revisar
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Diagnóstico
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01
Como a diretriz classifica a TVP de membros inferiores, e por que a TVP distal é tratada como a proximal?
Proximal: acomete veia ilíaca, femoral e ou poplítea. Distal: acomete as veias abaixo da poplítea. O risco de embolia pulmonar e a magnitude da síndrome pós-trombótica são maiores na proximal, mas a TVP distal progride para segmentos proximais em até 20% dos casos, o que faz seu diagnóstico e tratamento serem semelhantes aos da proximal. Sem tratamento, 5 a 15% dos pacientes podem morrer de embolia pulmonar; a recorrência chega a 25%.
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02
O exame físico basta para diagnosticar ou afastar a TVP? Qual é o papel do escore de Wells?
Não. Os achados clínicos (dor, edema, eritema, cianose, dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura e empastamento muscular) se relacionam com a doença em apenas 50% dos casos, e nenhuma avaliação clínica isolada é suficiente. O escore de Wells é o modelo de predição mais bem estudado: na versão original, as probabilidades baixa, moderada e alta têm prevalência de TVP de 5%, 17% e 53%. Ele funciona melhor em jovens sem comorbidade ou TEV prévio; na TVP recorrente, usa-se o Wells modificado, com pontuação extra para a TVP prévia.
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03
Como o D-dímero exclui a TVP, e como seu valor se interpreta?
A sensibilidade é de 94 a 100%, e a ausência de elevação afasta TVP em 97 a 98% dos casos. Faixas: negativo abaixo de 350 ng/mL, intermediário de 351 a 500 e positivo acima de 500. Na metanálise de Geersing, Wells de 1 ponto ou menos com D-dímero negativo dá probabilidade de TVP menor que 2%, exceto no câncer e na TVP recorrente. O valor sobe com a idade: acima de 50 anos, ajustar o corte para idade multiplicada por 10 mcg/L aumenta a especificidade sem perder sensibilidade. Na gestação o D-dímero também sobe; um pequeno estudo propôs cortes de 0,75, 1,0 e 1,5 mg/L no primeiro, segundo e terceiro trimestres.
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04
O que dizem as recomendações 1, 3 e 4 sobre Wells, D-dímero e eco-Doppler?
Recomendação 1: com D-dímero negativo, é possível excluir a TVP no paciente com Wells de baixa probabilidade (classe I, nível A). Recomendação 3: Wells de moderada ou baixa probabilidade com D-dímero normal pode prescindir do eco-Doppler para a exclusão (classe II, nível C). Recomendação 4: Wells de alta probabilidade com D-dímero elevado sugere a necessidade do eco-Doppler para a confirmação (classe II, nível C). O eco-Doppler negativo seguido de D-dímero negativo descarta a TVP com segurança.
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05
Qual o desempenho do eco-Doppler colorido, e o que fazer quando ele é negativo em paciente de alta probabilidade?
É o exame de escolha, com sensibilidade de 96% e especificidade de 98 a 100%, em substituição à venografia; tem menor acurácia nas veias distais, nos membros superiores e em assintomáticos. O exame de todo o membro é favorecido em relação ao segmentar ou ao POCUS. Com Wells de alta probabilidade, eco-Doppler negativo e D-dímero positivo, repetir o eco-Doppler em 3 a 7 dias. Na TVP recorrente ipsilateral, os critérios são aumento de 4 mm ou mais no diâmetro do mesmo segmento, aumento de 9 cm na extensão do trombo ou acometimento de segmento diferente. No seguimento, usar o termo alterações pós-trombóticas crônicas em vez de TVP crônica.
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06
Quando usar flebografia, angiotomografia ou angiorressonância na suspeita de TVP?
A flebografia é o padrão-ouro, mas fica reservada aos casos em que os outros testes não definem o diagnóstico (custo, contraste, radiação, desconforto, contraindicação na insuficiência renal). A angiotomografia tem sensibilidade e especificidade semelhantes às do eco-Doppler (96% e 95% para TVP proximal em suspeita de EP) e não há evidência suficiente para recomendá-la como exame inicial, mas é útil quando o eco-Doppler não pode ser feito, para avaliar veias pélvicas e cava inferior e para achar compressões, como a síndrome de May-Thurner; seu valor preditivo positivo pode ser de apenas 53%. A angiorressonância serve ao eco-Doppler inconclusivo e ao segmento ilíaco-caval, e a imagem direta do trombo distingue evento novo de antigo na recorrência.
Anticoagulação inicial
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07
Paciente com alta suspeita clínica de TVP e eco-Doppler ainda não disponível. Começa a anticoagular ou espera?
Começa. Para pacientes com alta suspeita clínica de TVP, a diretriz recomenda iniciar o tratamento com anticoagulantes enquanto se aguarda a confirmação do diagnóstico, desde que não haja contraindicação. Na maioria dos pacientes com TVP proximal, sugere-se anticoagulação isolada em vez de associação com trombólise.
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08
Por que a diretriz prefere anticoagulação isolada à trombólise na TVP proximal?
Recomendação 5: na TVP proximal, a abordagem preferencial é a anticoagulação como tratamento primário, em vez de combiná-la com trombólise (classe II, nível C; recomendação condicional, baixa certeza). Na tabela adaptada da ASH 2020, a trombólise reduz a síndrome pós-trombótica (RR 0,71; 186 eventos a menos por 1.000), não altera a mortalidade de forma significativa (RR 0,77; IC 0,26 a 2,28) e aumenta o sangramento maior (RR 1,85; 31 eventos a mais por 1.000). O membro ameaçado pela TVP pode requerer trombólise.
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09
DOAC ou antagonista da vitamina K no tratamento inicial do TEV?
Recomendação 6: pode-se recomendar preferencialmente os DOACs (classe II, nível B). Na comparação adaptada da ASH 2020, os DOACs têm mortalidade igual e menos sangramento maior (RR 0,63; 6 eventos a menos por 1.000). A orientação não vale para a síndrome antifosfolipídio triplo positiva, em que os DOACs são contraindicados. A diretriz não sugere um DOAC sobre outro. No TEV não complicado e não provocado em paciente hígido, o tratamento é domiciliar, de preferência com DOAC, sem internação.
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10
Como é o esquema clássico com heparina e antagonista da vitamina K?
Tratamento inicial com HBPM subcutânea, HNF endovenosa ou subcutânea monitorizada, HNF subcutânea em dose fixa ou fondaparinux, por pelo menos 5 dias, com o antagonista da vitamina K desde o primeiro dia, até o RNI ficar entre 2 e 3 por 2 dias consecutivos; só então a droga parenteral é suspensa. Em hipótese alguma iniciar só com o antagonista da vitamina K, pelas altas taxas de recorrência sintomática e pelo risco de necrose cutânea. Varfarina em dose inicial de 10 mg alcança o RNI mais rápido, mas sem diferença em recorrência, sangramento ou internação em relação a 5 mg; a retirada gradual não tem vantagem sobre a abrupta.
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11
Quais são as doses da heparina não fracionada, e o que a diretriz diz sobre HBPM e fondaparinux?
HNF endovenosa: bólus de 80 U/kg ou 5.000 U, depois infusão contínua de 18 U/kg/h ou 1.300 U/h, ajustada para TTPa de 1,5 a 2,5 vezes o basal. HNF subcutânea em dose fixa: 333 U/kg, depois 250 U/kg duas vezes ao dia. HBPM: biodisponibilidade previsível, sem monitorização rotineira de anti-Xa, mas com hemograma e plaquetas; uma ou duas vezes ao dia, no hospital ou em casa; no tratamento de 3 a 6 meses, menos hemorragia grave e menos recorrência de TVP proximal que a HNF. Fondaparinux não é inferior à HBPM em recorrência, hemorragia grave ou morte. Na insuficiência renal grave, preferir HNF à HBPM.
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12
Quais as doses de rivaroxabana e apixabana no TEV, e quando elas são contraindicadas?
Rivaroxabana: 15 mg de 12 em 12 horas por 21 dias, depois 20 mg uma vez ao dia, sem droga parenteral inicial; ajustar com clearance de 15 a 50 mL/min, não recomendada abaixo de 15 mL/min, e evitada na doença hepática moderada a grave; reversão com andexanet alfa. Apixabana: 10 mg duas vezes ao dia por 5 dias, depois 5 mg duas vezes ao dia, sem parenteral; na terapia estendida após 6 meses, 2,5 mg duas vezes ao dia; sem ajuste só pela função renal, mas contraindicada com clearance abaixo de 15 mL/min e na insuficiência hepática grave; sem dados em gestação e amamentação nem abaixo de 18 anos.
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13
Quais as doses de edoxabana e dabigatrana no TEV, e o que elas exigem antes?
As duas exigem anticoagulação parenteral prévia. Edoxabana: 60 mg uma vez ao dia, iniciada após 5 dias de HNF ou HBPM; reduzir para 30 mg com clearance de 15 a 50 mL/min, peso de 60 kg ou menos ou uso de inibidor da glicoproteína P; contraindicada abaixo de 15 mL/min. Dabigatrana: 150 mg de 12 em 12 horas após pelo menos 5 dias de parenteral; não recomendada com clearance abaixo de 30 mL/min; reversão com idarucizumabe e remoção por hemodiálise. Os quatro DOACs são contraindicados na doença hepática avançada.
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14
Como anticoagular o TEV agudo na doença renal crônica?
A doença renal aumenta ao mesmo tempo a recorrência e a hemorragia maior. Na doença terminal (clearance abaixo de 15 mL/min), HBPM, fondaparinux e DOACs não são recomendados: o tratamento tradicional é HNF endovenosa seguida de varfarina com RNI de 2 a 3. Na doença moderada a grave (15 a 59 mL/min), HBPM ou fondaparinux podem ser usados com cautela, em dose ajustada e eventualmente com anti-Xa, ou evitados pela bioacumulação. Os DOACs tiveram eficácia e segurança confirmadas com clearance de 30 a 80 mL/min; a edoxabana é o único que prevê redução de dose no tratamento agudo (de 60 para 30 mg com clearance de 30 a 50). Reavaliar a função renal periodicamente.
Duração e profilaxia secundária
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15
Por quanto tempo tratar o TEV provocado por fator de risco transitório?
Recomendação 7: no TEV associado a fator de risco transitório maior, sem história de TEV recorrente, anticoagular por 3 a 6 meses, em vez de 6 a 12 meses (classe II, nível B). Depois do tratamento inicial, sugere-se interromper a anticoagulação (recomendação condicional, certeza moderada); no TEV provocado por fator transitório, a prevenção secundária não precisa ser considerada.
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16
E no TEV não provocado ou recorrente?
Recomendação 10: após o tratamento inicial do TEV não provocado, regime indefinido de anticoagulação (classe II, nível B); na comparação adaptada da ASH 2020, manter reduz embolia pulmonar (RR 0,29) e TVP (RR 0,20) e aumenta o sangramento maior (RR 2,17). Recomendação 9: no primeiro episódio com fator de risco não identificável ou persistente e baixo risco de sangramento, considerar a profilaxia secundária com anticoagulantes (classe IIa, nível A). Recomendação 8: no TEV recorrente com fator de risco persistente, anticoagulação oral por tempo indeterminado (classe I, nível B). A anticoagulação indefinida do TEV não provocado não se aplica a quem tem alto risco de sangramento.
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17
Qual droga e qual dose na profilaxia secundária do TEV?
Recomendação 11: fora do câncer, DOAC em dose baixa (rivaroxabana 10 mg por dia ou apixabana 2,5 mg de 12 em 12 horas) em vez de doses maiores, dicumarínicos ou AAS (classe IIa, nível A). Recomendação 12: anticoagulação em vez de AAS (classe II, nível B); com AAS o risco de embolia pulmonar (RR 3,10) e de TVP (RR 3,15) é maior. Recomendação 13: na síndrome antifosfolipídio, profilaxia secundária com dicumarínico (classe I, nível A). Quem usa AAS por doença cardiovascular estável deve, se possível, suspendê-lo durante a anticoagulação, exceto após evento ou intervenção coronariana recente. Em alto risco de recorrência e baixo de sangramento, o DOAC em dose plena parece adequado.
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18
Como estimar o risco de recorrência do TEV para decidir a profilaxia secundária?
Baixo (menos de 3% ao ano): fatores transitórios maiores ou reversíveis, como cirurgia de grande porte, politrauma e internação clínica; sem indicação de extensão. Intermediário (3 a 8% ao ano): cirurgias menores, doença inflamatória intestinal, doença autoimune, estrógenos, gravidez e puerpério, viagens longas, trombofilias exceto SAF e TEV sem fator identificável; costuma se beneficiar, desde que o risco de sangramento seja baixo. Alto (mais de 8% ao ano): câncer ativo, SAF e TEV recorrente sem fator identificável. A recorrência após o tratamento inicial pode passar de 40% em 10 anos. O termo anticoagulação perene deve ser evitado: a manutenção é reavaliada periodicamente.
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19
Como tratar o TEV na gestação e no puerpério, e como programar o parto?
Recomendação 14: contra os DOACs na gravidez e na amamentação; o tratamento é com HNF ou HBPM (classe I, nível B para HNF versus HBPM; classe I, nível A para HBPM versus antagonista da vitamina K). A varfarina entre a 6ª e a 12ª semana pode causar embriopatia, mas é segura na amamentação; os DOACs atravessam a placenta e passam ao leite. O parto é programado para 37 a 40 semanas, com a HBPM suspensa 12 horas antes em dose profilática ou 24 horas antes em dose intermediária ou terapêutica, para permitir a anestesia neuroaxial; meia elástica durante todo o procedimento. O risco de TEV é 5 a 10 vezes maior na gestação e até 35 vezes no puerpério, com risco residual por cerca de 12 semanas; na gestante, a TVP é à esquerda em 90% e iliofemoral em 72%.
Filtro e remoção do trombo
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20
Quando o filtro de veia cava é indicado, e quando ele é contraindicado?
Recomendação 15: contra o filtro na embolia pulmonar aguda em paciente já anticoagulado (classe II, nível B). Recomendação 16: na TVP proximal com contraindicação formal ao início da anticoagulação, ou nos 3 meses iniciais do tratamento, inserir filtro temporário (classe II, nível B). Recomendação 17: na embolia pulmonar aguda com filtro inserido como alternativa à anticoagulação, voltar à anticoagulação convencional quando o risco de sangramento se resolver (classe II, nível B). Contraindicações absolutas à anticoagulação: sangramento ativo incontrolável, alto risco de sangramento maior (defeito de coagulação, trombocitopenia grave, hemorragia intracerebral recente, lesão cerebral de alto risco) e cirurgia urgente que exija interromper a anticoagulação. O único objetivo do filtro é prevenir a embolia pulmonar.
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21
O que os estudos PREPIC mostraram sobre o filtro de veia cava?
PREPIC (400 pacientes com TVP proximal, filtro permanente): no 12º dia a embolia pulmonar ocorreu em 1,1% com filtro e 4,8% sem; em 2 anos, a TVP recorrente foi de 20,8% com filtro e 11,6% sem, com mortalidade igual; em 8 anos, embolia sintomática em 6% contra 15%, mas mais TVP recorrente e nenhum ganho de sobrevida, o que afasta o uso sistemático. PREPIC 2 (2015; 399 pacientes com EP e TVP sintomáticas e pelo menos um critério de gravidade, filtro removível mais anticoagulação): embolia recorrente em 3 meses de 3,0% com filtro contra 1,5% sem (RR 2,00; p = 0,50), sem redução do risco; os achados não apoiam o filtro em quem pode ser anticoagulado.
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22
Em quem a remoção precoce do trombo é recomendada, e como fica a anticoagulação depois?
Recomendação 18: em pacientes selecionados com TVP aguda ilíaco-femoral sintomática, especialmente com baixo risco de sangramento, estratégias precoces de remoção do trombo (classe II, nível B). Recomendação 19: na TVP de veias femorais, poplíteas e ou de panturrilha, a remoção precoce não é recomendada (classe II, nível C). Recomendação 20: após a remoção do trombo, a anticoagulação segue a mesma intensidade e duração do paciente não submetido ao procedimento (classe I, nível B).
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23
O que os ensaios CaVenT, ATTRACT e CAVA mostraram sobre trombólise e trombectomia na TVP?
CaVenT (trombólise por cateter mais anticoagulação): redução absoluta de 14,4% na síndrome pós-trombótica em 24 meses e de 28% em 5 anos, com número necessário para tratar caindo de 7 para 4. ATTRACT (trombectomia farmacomecânica na TVP femoral ou mais proximal): síndrome pós-trombótica em 47% contra 48%, mais sangramento grave em 10 dias (1,7% contra 0,3%) e menos síndrome moderada a grave (18% contra 24%); na TVP poplíteo-femoral não houve diferença, salvo menos síndrome aos 6 meses. CAVA (trombólise acelerada por ultrassom na TVP fêmoro-ilíaca): síndrome pós-trombótica em 29% contra 35%, sem diferença. Na revisão Cochrane, a trombólise teve mais sangramento (6,7% contra 2,2%) e um pouco menos síndrome pós-trombótica (50% contra 53%).
Situações especiais
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O que muda no TEV do paciente com COVID-19?
Recomendação 21: no evento agudo, a anticoagulação segue os mesmos princípios do paciente sem a infecção (classe II, nível A): parenteral (HNF ou HBPM) no internado, com transição para DOAC ou antagonista da vitamina K após a estabilização, por no mínimo 3 meses. Recomendação 22: no paciente ambulatorial sem outra condição que indique anticoagulante, ele não é recomendado (classe I, nível B). Recomendação 23: antes de anticoagular após a alta, categorizar o risco de TEV (classe 2, nível A). Sem TEV documentado, a diretriz orienta dose profilática no paciente crítico de UTI (enoxaparina 40 mg por dia) e dose terapêutica no internado em enfermaria (rivaroxabana 20 mg por dia ou enoxaparina 1 mg/kg de 12 em 12 horas).
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25
Como a contracepção e a terapia de reposição hormonal alteram o risco de TEV?
Os anticoncepcionais orais elevam o risco de 5 para 9 a 10 por 10.000 mulheres-ano; para comparação, a gestação tem 29 e o puerpério 300 a 400 por 10.000. O risco depende da dose de estrogênio (maior acima de 50 mcg de etinilestradiol) e do progestágeno: os de segunda geração (levonorgestrel e noretisterona) são mais seguros que os de terceira e quarta. Adesivo e anel vaginal elevam o risco 7,9 e 6,5 vezes. Progestágeno isolado, implante e sistema intrauterino de levonorgestrel e medroxiprogesterona injetável não alteram a coagulação e são seguros. O rastreamento rotineiro de trombofilias não é recomendado; a história pessoal ou familiar de TEV pesa mais. A reposição hormonal dobra ou triplica o risco, que depende da via: o estrógeno oral provoca alterações pró-coagulantes que não ocorrem na via transdérmica, por isso a via transdérmica, na menor dose e pelo menor tempo, é a estratégia protetora, e mulheres com história pessoal ou familiar de TEV não são candidatas à reposição oral.
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Fonte
Sobreira ML, Marques MA, Paschoa AF, Ribeiro AJA, Casella IB, Burihan MC, Matielo MF, Soares RA, Araujo WJB, Joviliano EE, Oliveira JCP. Diretrizes sobre trombose venosa profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. J Vasc Bras. 2024;23:e20230107. doi:10.1590/1677-5449.202301071
Material de estudo para provas de residência médica. Não substitui a leitura da diretriz nem define conduta para um paciente específico.