Trauma vascular de extremidades: o que a diretriz ESVS 2025 manda fazer, e em que ordem
Por Mateus Cavarzan, médico. Publicado em . Conferido na fonte original em .
Em fevereiro de 2025, a Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular publicou a diretriz de manejo do trauma vascular, com 105 recomendações que vão da reanimação ao seguimento. Para a prova, o capítulo que mais rende é o das extremidades, o local mais frequente das lesões vasculares civis e militares: o exame do pulso decide quem precisa de imagem, a angiotomografia é o exame de escolha e o tempo até restabelecer o fluxo arterial é o que define se o membro será salvo.
A diretriz também fixa a ordem das etapas no membro isquêmico: restabelecer o fluxo, de forma definitiva ou com um shunt temporário, antes da fixação óssea e da fasciotomia. Os cards abaixo seguem o texto da diretriz, com a classe e o nível de cada recomendação, e incluem a classificação ESVS de lesão arterial, que organiza todo o documento.
A classificação ESVS da lesão arterial
| Grau | O que é | Conduta geral |
|---|---|---|
| Grau 1 | Lesão parcial da parede, com contorno externo normal: flap intimal, hematoma intramural. Fluxo distal preservado. | Observação, muitas vezes com imagem de controle; antitrombótico em alguns casos. |
| Grau 2 | Lesão completa da parede com sangramento contido: pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, abaulamento da parede. | Reparo urgente, em geral por via endovascular. |
| Grau 3 | Lesão completa da parede com hemorragia não contida, externa ou para o tórax ou o abdome. Paciente em choque hemorrágico. | Reparo de emergência, em geral cirurgia aberta. |
| Grau X | Oclusão, sem fluxo além da lesão: tração (poplítea na luxação do joelho), transecção com espasmo e trombo, ou lesão intimal que trombosou. | Intervenção de emergência para restabelecer o fluxo, se o membro ou o órgão ainda for viável. |
| Na extremidade | Hemorragia ativa ou pulso ausente indicam lesão clinicamente importante (grau 3 ou X). Pulso periférico facilmente palpável afasta lesão significativa. | Sem pulso facilmente palpável: angiotomografia imediata. Instável e sem condição de tomografia: direto ao centro cirúrgico. |
24 flashcards para revisar
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Avaliação
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01
No trauma de extremidade, o que o exame físico precisa procurar, e o que o pulso palpável significa?
Sinais de hemorragia (sangramento externo, hematoma em expansão) e de isquemia (ausência de pulso facilmente palpável, enchimento capilar lento, palidez, parestesia, dor, paralisia), no membro lesado e no contralateral. Hemorragia ativa ou pulso ausente indicam lesão de grau 3 ou X. Pulso periférico facilmente palpável afasta lesão vascular significativa; se o pulso não é facilmente palpável, a imagem deve ser imediata. O exame clínico vascular é recomendado em todo trauma de extremidade (classe I, nível C).
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02
O índice tornozelo-braquial serve para afastar lesão arterial no trauma de extremidade?
Não. A diretriz diz que ele não está indicado para diagnosticar ou afastar lesão vascular (classe IIIa, nível C): os estudos são conflitantes, o valor agregado ao exame físico feito por médico experiente é pequeno e medir bem exige tempo e habilidade.
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03
Qual é o exame de imagem de escolha quando o exame clínico não afasta a lesão vascular da extremidade?
Angiotomografia imediata, como modalidade primária (classe I, nível C). A angiotomografia tem sensibilidade e especificidade próximas de 100% e substituiu a angiografia por subtração digital na maior parte dos diagnósticos. A imagem não pode atrasar o tratamento; em alguns casos urgentes trata-se sem imagem prévia, e a angiografia intraoperatória pode definir a via aberta ou endovascular.
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04
Paciente hemodinamicamente instável e paciente com creatinina alterada: como fica a angiotomografia?
Instável e sem condição de tomografia: transferência imediata ao centro cirúrgico (classe I, nível C). No estável com lesão potencialmente ameaçadora à vida ou ao membro, não se deve evitar nem adiar a angiotomografia por possível disfunção renal (classe IIIb, nível C): o risco de lesão renal pelo contraste é muito baixo.
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05
Quais lesões ortopédicas a diretriz associa a lesões arteriais específicas?
Fratura distal do fêmur: artéria femoral superficial. Luxação posterior do joelho: poplítea. Fratura proximal da tíbia: poplítea e trifurcação. Fratura de clavícula: subclávia. Luxação do ombro: axilar. Fratura supracondiliana do úmero e luxação do cotovelo: braquial. Lesão da coluna cervical: carótida ou vertebral. Fratura de pelve: ramos da ilíaca interna. Daí a importância do exame vascular antes e depois da redução.
Classificação
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06
Como a diretriz ESVS gradua a lesão arterial?
Grau 1: lesão parcial da parede, contorno externo normal (flap intimal, hematoma intramural), manejo em geral não operatório. Grau 2: lesão completa da parede com sangramento contido (pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa), reparo urgente, em geral endovascular. Grau 3: lesão completa com hemorragia não contida, reparo de emergência, em geral aberto. Grau X: oclusão sem fluxo distal, intervenção de emergência se o membro ou o órgão for salvável.
Controle do sangramento
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07
Quando o torniquete é indicado no trauma vascular de extremidade, e onde aplicá-lo?
Quando a compressão local ou o tamponamento não bastam para controlar o sangramento, no pré-hospitalar, o mais distal possível (classe I, nível C), de preferência antes do choque. Registrar a hora, reavaliar com frequência e retirar o quanto antes em condições controladas. Em regiões juncionais o torniquete tende a não bastar e exige hemostasia cirúrgica ou endovascular rápida.
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08
Usou torniquete: precisa heparinizar?
Não. A heparinização não está indicada como parte do manejo do torniquete (classe IIIa, nível C); não há evidência para a prática. Depois da retirada, o que se avalia é ressangramento e os efeitos da reperfusão, inclusive síndrome compartimental.
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09
O que a diretriz recomenda sobre ácido tranexâmico no trauma vascular?
Administração precoce para todo paciente com sangramento grave (classe I, nível A), na dose dos protocolos de trauma baseados no CRASH-2: 1 g em 10 minutos e 1 g em 8 horas. No CRASH-2 a mortalidade caiu de 16,0% para 14,5%, sem aumento de eventos oclusivos em revisão sistemática de 7 ensaios. Valem também os princípios de reanimação de controle de danos e protocolo de transfusão maciça (classe I, nível A).
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10
Qual é a posição da diretriz sobre o REBOA na hemorragia exsanguinante de tronco?
Não recomendado como abordagem de rotina (classe IIIb, nível B). Um ensaio randomizado recente não reduziu, e pode ter aumentado, a mortalidade (54% contra 42% em 90 dias), e as complicações vasculares do REBOA são estimadas em 8%.
Tempo e ordem
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11
Qual é o prazo para revascularizar o membro com isquemia aguda por trauma vascular?
O mais rápido possível, idealmente em até 1 hora da admissão (classe I, nível C). Não existe janela segura: em registro americano, a amputação foi de 6,0% com chegada ao centro cirúrgico em até 60 minutos, 11,7% de 1 a 3 horas e 13,4% de 3 a 6 horas; em dados militares, cada hora de atraso reduziu em 10% a probabilidade de salvar o membro. O limite clássico de 6 horas vem da isquemia aterosclerótica e tromboembólica.
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12
No membro isquêmico com fratura, o que vem primeiro: fixação óssea, fasciotomia ou revascularização?
Revascularização. O fluxo arterial deve ser restabelecido, de forma temporária ou definitiva, antes da estabilização esquelética, da fasciotomia e de outros procedimentos. A síndrome compartimental é sobretudo lesão de reperfusão, e a fasciotomia não deve ser o primeiro procedimento na lesão vascular isquêmica da extremidade. Priorizar a restauração do fluxo em linha é recomendação classe I, nível C.
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13
Quando usar o shunt vascular temporário na extremidade?
Quando o reparo definitivo primário em tempo hábil não é viável pela fisiologia do paciente ou pela instabilidade esquelética (classe I, nível C). Ele restabelece o fluxo arterial e, se preciso, o venoso antes da fixação ortopédica ou da coleta de veia. O reparo definitivo primário continua preferível às soluções temporárias (classe I, nível C).
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14
Por quanto tempo o shunt pode ficar, e de que ele pode ser feito?
Deve ser convertido em reparo definitivo o quanto antes, idealmente na mesma operação (classe IIa, nível C); se não der, retirar assim que o estado do paciente permitir e em até 12 horas, porque dados experimentais e humanos limitados sugerem mais complicações depois de 6 horas. No geral, complicações do shunt (oclusão, deslocamento, embolização) ocorrem em até 20% dos casos. Pode ser um tubo plástico estéril, como sonda nasogástrica ou dreno torácico fino, ou um shunt carotídeo comercial; não há dados que favoreçam o comercial.
Decisão
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15
Escores como o MESS devem decidir entre salvar e amputar o membro?
Não. O uso de escores para essa decisão não é recomendado (classe IIIb, nível B): o MESS isolado não prevê com acurácia a necessidade de amputação nem o resultado funcional. A decisão deve ser multidisciplinar, por equipe sênior (classe I, nível B), considerando extensão da lesão, grau de isquemia, fisiologia e fatores do paciente.
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16
Lesão não oclusiva da extremidade (grau 1 ou 2) sem sinais clínicos: o que fazer?
O manejo não operatório, com seguimento clínico e de imagem, pode ser considerado (classe IIb, nível C). Nas séries, a maioria dos flaps intimais, estenoses e pseudoaneurismas não precisou de tratamento, mas uma parcela piorou e exigiu intervenção, por isso o seguimento.
Reparo
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17
Qual é o lugar do tratamento endovascular no trauma vascular de extremidade?
Stent ou stent revestido pode ser considerado como alternativa ao reparo aberto em pacientes selecionados com lesão de grau 2, 3 ou X (classe IIb, nível C); o reparo aberto segue sendo o mais usado, e o endovascular fica abaixo de 20% dos casos, com mais reintervenção. Já a embolização é recomendada para sangramento ativo de ramos de artérias maiores (classe I, nível C), o uso endovascular mais comum e bem-sucedido.
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18
Lesão isolada de radial ou ulnar, ou de uma artéria tibial, sem isquemia distal: reparar ou ligar?
Radial ou ulnar isolada, sem isquemia distal e reparo difícil: ligadura (classe I, nível C), com arco palmar íntegro. Artéria infragenicular isolada, sem isquemia, com uma das tibiais (anterior ou posterior) íntegra e pérvia: ligadura ou embolização pode ser considerada (classe IIb, nível C). A lesão de múltiplos vasos tibiais tem mais perda de membro.
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19
Que tipo de reconstrução e que enxerto a diretriz prefere quando a sutura primária não é possível?
Enxerto de interposição curto (classe I, nível C): mais curto, mais pérvio e permite inspecionar a lesão e desbridar. Enxerto sintético pode ser considerado no reparo definitivo de emergência (classe IIb, nível C); veia deve ser considerada para pontes longas ou vasos distais de pequeno calibre, como abaixo do joelho e do cotovelo (classe IIa, nível C). Colher a veia do membro ipsilateral é razoável.
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20
Lesão de veia femoral ou poplítea: reparar ou ligar?
Em paciente hemodinamicamente estável com lesão venosa localizada, o reparo deve ser considerado em vez da ligadura (classe IIa, nível B). Com múltiplas lesões, instabilidade ou outras prioridades para salvar a vida, o papel do reparo venoso diminui: shunt venoso temporário com reparo tardio, ou ligadura.
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21
Heparina sistêmica no intraoperatório: sim ou não?
Decisão individual (classe IIb, nível C), conforme extensão do reparo, duração da interrupção do fluxo, lesões associadas, risco de sangramento e grau de coagulopatia do trauma. Os estudos retrospectivos são conflitantes: um achou mais perviedade sem mais sangramento; o registro PROOVIT achou mais uso de hemoderivados sem benefício.
Compartimento
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22
Qual é a conduta na síndrome compartimental pós-isquêmica do membro inferior, e o que prediz a necessidade de fasciotomia?
Fasciotomia de emergência dos quatro compartimentos (classe I, nível B), em geral por duas incisões, anterolateral e posteromedial. Com sinais clínicos clássicos não se pede exame; a pressão compartimental fica para quem não consegue ser avaliado. Isquemia por mais de 2,5 horas foi forte preditor de fasciotomia, e a fasciotomia precoce (até 8 horas após o reparo aberto) se associou a risco de amputação quatro vezes menor.
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23
A fasciotomia profilática deve ser feita em todo membro revascularizado?
A diretriz não emite recomendação formal sobre a fasciotomia profilática; a única recomendação da seção é a da fasciotomia terapêutica. O texto cita pesquisas recentes que põem em dúvida o benefício: o uso seletivo poupou quase metade dos pacientes sem mais complicações, o registro PROOVIT não achou diferença entre fasciotomia terapêutica e profilática, e um estudo prospectivo em 18 centros não mostrou benefício da fasciotomia no procedimento inicial. Observação cuidadosa e fasciotomia quando necessária podem reduzir cirurgia e morbidade.
Depois da cirurgia
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24
Como é o seguimento e o antitrombótico depois do reparo vascular na extremidade?
Exame clínico e ultrassom duplex 1 mês após o reparo, ou antes se houver sintomas ou achados anormais, podem ser considerados (classe IIb, nível C), sobretudo com ponte, interposição ou stent revestido. Antiagregante único pode ser considerado após reparo aberto ou endovascular (classe IIb, nível C); a estratégia antitrombótica é individualizada, e a heparina não fracionada pós-operatória se associou a mais sangramento em registro americano.
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Fonte
Wahlgren CM, Aylwin C, Davenport RA, et al. Editor's Choice: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2025 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Trauma. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2025;69(2):179-237. doi:10.1016/j.ejvs.2024.12.018
Material de estudo para provas de residência médica. Não substitui a leitura da diretriz nem define conduta para um paciente específico.