IPMN do pâncreas: os critérios de Kyoto 2024, estigmas de alto risco, características preocupantes e vigilância
Por Mateus Cavarzan, médico. Publicado em . Conferido na fonte original em .
Em 2024, a International Association of Pancreatology publicou as diretrizes de Kyoto para o manejo da neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) do pâncreas, revisando as diretrizes de Fukuoka de 2017. A revisão foi discutida na reunião da IAP em Kyoto, em julho de 2022, e pela primeira vez se apoiou em revisões sistemáticas, publicadas à parte, sobre cinco temas: estigmas de alto risco e características preocupantes, vigilância da IPMN não ressecada, vigilância após a ressecção, aspectos patológicos e marcadores moleculares no líquido do cisto.
O que mais cai em prova: os três estigmas de alto risco de 2017 continuam, e a citologia suspeita ou positiva passa a ser o quarto; entre as características preocupantes entram o diabetes de início recente ou descompensado no último ano e o crescimento do cisto de 2,5 mm ou mais por ano; a vigilância da IPMN de ducto secundário passa a ter três faixas de tamanho, com intervalos fixos; e pela primeira vez a diretriz admite interromper a vigilância do cisto menor que 20 mm estável por 5 anos. O quadro compara Fukuoka 2017 com Kyoto 2024 e os flashcards cobrem classificação, investigação, indicação cirúrgica e vigilância.
Antes e agora
| Ponto | Fukuoka (2017) | Kyoto (2024) |
|---|---|---|
| Estigmas de alto risco | Icterícia obstrutiva com cisto na cabeça do pâncreas, nódulo mural captante ≥ 5 mm e ducto principal ≥ 10 mm. A citologia suspeita ou positiva só aparecia na etapa da ecoendoscopia, depois de uma característica preocupante. | Os mesmos três, agora com o componente sólido ao lado do nódulo mural, mais a citologia suspeita ou positiva, quando feita, como quarto estigma. Qualquer um deles: considerar cirurgia, se clinicamente apropriado. |
| Características preocupantes | Pancreatite, cisto ≥ 3 cm, nódulo captante < 5 mm, paredes espessadas ou captantes, ducto principal de 5 a 9 mm, mudança abrupta de calibre com atrofia distal, linfadenopatia, CA19-9 elevado e crescimento maior que 5 mm em 2 anos. | Entram o diabetes de início recente ou com exacerbação aguda no último ano e o crescimento do cisto ≥ 2,5 mm por ano, que substitui o corte de 5 mm em 2 anos. As demais ficam, com o ducto principal escrito como ≥ 5 e < 10 mm. |
| Vigilância da IPMN de ducto secundário sem estigmas nem características preocupantes | Quatro faixas: < 1 cm (TC ou RM em 6 meses, depois a cada 2 anos); 1 a 2 cm (6 meses por 1 ano, anual por 2 anos, depois até 2 anos); 2 a 3 cm (ecoendoscopia em 3 a 6 meses, depois até 1 ano, alternando RM e ecoendoscopia); > 3 cm (RM alternando com ecoendoscopia a cada 3 a 6 meses). | Três faixas: < 20 mm (6 meses uma vez, depois a cada 18 meses, se estável); 20 a 29 mm (6 meses duas vezes, depois a cada 12 meses, se estável); ≥ 30 mm (a cada 6 meses). RM, exame físico, marcador tumoral e pesquisa de diabetes novo; TC e ecoendoscopia quando a RM mudar. |
| Interrupção da vigilância | Não previa parar. Registrava a proposta da AGA de 2015 (parar após 5 anos sem mudança) como fonte de intenso debate. | Pode parar no cisto < 20 mm sem mudança morfológica e sem característica preocupante após 5 anos, conforme condição e expectativa de vida; ou continuar, pelo risco de adenocarcinoma ductal concomitante. Pode não valer para pacientes jovens nem para risco familiar ou genético. |
| Vigilância após ressecção de IPMN não invasiva | Imagem pelo menos 2 vezes ao ano nos de maior risco (história familiar de câncer de pâncreas, margem com displasia de alto grau, subtipo não intestinal); a cada 6 a 12 meses nos outros casos. | Anual sem fator de risco; a cada 6 meses com displasia de alto grau na peça ou história familiar de câncer de pâncreas. Manter enquanto o paciente for candidato a nova intervenção. |
25 flashcards para revisar
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Classificação
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01
Como as diretrizes de Kyoto classificam a IPMN na imagem?
Mantêm as definições de 2017. IPMN de ducto secundário: cisto pancreático maior que 5 mm que se comunica com o ducto pancreático principal (excluir pseudocisto em quem teve pancreatite aguda ou trauma). IPMN de ducto principal: dilatação segmentar ou difusa do ducto principal maior que 5 mm sem outra causa de obstrução. Tipo misto: preenche os dois critérios. Cistos assintomáticos de até 5 mm seguem em vigilância, embora o manejo seja controverso.
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02
Por que a classificação em ducto secundário ou principal define o manejo?
Nas peças ressecadas, a taxa média de displasia de alto grau ou carcinoma invasivo é de 31% (15 a 48%) na IPMN de ducto secundário e de 62% (36 a 100%) na de ducto principal; a de carcinoma invasivo é de 19% e 43%. Como muitas IPMN de ducto secundário indolentes nunca são operadas, a taxa real nelas é bem menor. A IPMN de ducto principal tem risco marcadamente maior.
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03
Quais são os subtipos morfológicos da IPMN e o que eles dizem sobre o prognóstico?
Gástrico, intestinal e pancreatobiliar. O gástrico é o mais frequente, em geral de baixo grau e de ducto secundário, com o melhor prognóstico; depois vem o intestinal; o pancreatobiliar tem o maior risco. O intestinal se associa ao carcinoma coloide, de prognóstico melhor que o adenocarcinoma ductal comum; o gástrico e o pancreatobiliar, ao adenocarcinoma tubular. O subtipo oncocítico foi separado da IPMN como neoplasia papilar oncocítica intraductal (IOPN), pelas fusões de PRKACA e PRKACB. Lesões gástricas de baixo grau são ancestrais de componentes de alto grau e não podem ser vistas como sem risco.
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04
O que a diretriz orienta sobre os termos carcinoma in situ, IPMN maligna e tamanho do componente invasivo?
Carcinoma in situ pode ser usado como sinônimo de displasia de alto grau. O termo IPMN maligna é desencorajado por falta de clareza; displasia de alto grau e carcinoma invasivo devem ser relatados separadamente. O tamanho do componente invasivo deve ser medido e relatado à parte da IPMN, por medida microscópica em centímetros, porque se associa ao prognóstico.
Estigmas de alto risco
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05
Quais são os estigmas de alto risco das diretrizes de Kyoto e qual a conduta diante deles?
São quatro: icterícia obstrutiva em paciente com lesão cística na cabeça do pâncreas; nódulo mural captante de 5 mm ou mais, ou componente sólido; ducto pancreático principal de 10 mm ou mais; citologia suspeita ou positiva, quando realizada. Com qualquer um deles, considerar cirurgia, se clinicamente apropriado. A icterícia é rara na IPMN, mas prediz displasia de alto grau ou carcinoma invasivo com sensibilidade de 75 a 83% e especificidade de 61 a 65%; mesmo na IPMN benigna com icterícia, a operação costuma ser necessária.
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06
O que mudou nos estigmas de alto risco em relação às diretrizes de Fukuoka de 2017?
Os cortes de imagem ficaram iguais: discutiu-se subir o nódulo mural para 10 mm e tratar qualquer ducto de 5 mm ou mais como característica preocupante, mas faltou evidência, e o nódulo captante de 5 mm ou mais e o ducto de 10 mm ou mais continuam como estigmas. A mudança é incorporar os achados da ecoendoscopia e da citologia por punção na avaliação: a citologia suspeita ou positiva entra na lista de estigmas, porque o risco absoluto de displasia de alto grau ou carcinoma invasivo é de 91 a 100% no resultado suspeito e de 100% no positivo.
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07
Qual a diferença entre nódulo mural e componente sólido, e como o nódulo é medido?
O nódulo mural é uma lesão que se projeta da parede do cisto e em geral indica lesão não invasiva; o componente sólido é uma massa no parênquima e indica possível carcinoma invasivo ou adenocarcinoma ductal concomitante. Na prática é difícil distinguir os dois, e ambos são tratados como achado de alto risco. Na ecoendoscopia o nódulo é medido pela altura, não pela largura; na TC e na RM, pelo maior diâmetro. O corte de 5 mm para nódulo captante tem sensibilidade de 73 a 100% e especificidade de 73 a 85%, embora o nódulo isolado nem sempre tenha grande impacto na predição (razão de chances de 1,19 a 3,16 nos nomogramas).
Características preocupantes
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08
Quais são as dez características preocupantes das diretrizes de Kyoto?
Clínicas: pancreatite aguda; CA19-9 sérico elevado; diabetes de início recente ou com exacerbação aguda no último ano. De imagem: cisto de 30 mm ou mais; nódulo mural captante menor que 5 mm; paredes do cisto espessadas ou captantes; ducto principal de 5 mm ou mais e menor que 10 mm; mudança abrupta do calibre do ducto com atrofia pancreática distal; linfadenopatia; crescimento do cisto de 2,5 mm por ano ou mais.
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09
O que mudou nas características preocupantes em relação a 2017?
Duas novidades. O diabetes de início recente, que é frequente (25%) na IPMN e aumenta o risco de displasia de alto grau (razão de risco 1,27) e de carcinoma invasivo (1,61); a exacerbação aguda entra junto, embora as definições dos dois ainda não estejam fixadas. E a taxa de crescimento de 2,5 mm por ano ou mais, a mais relatada nos estudos (0,96 a 3,5 mm por ano), no lugar de 5 mm em 2 anos. O aumento do calibre do ducto principal foi cogitado, mas não entrou por falta de evidência.
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10
Como interpretar o CA19-9 e a pancreatite aguda no paciente com IPMN?
CA19-9 acima de 37 U/L tem sensibilidade de 41 a 74% e especificidade de 85 a 96% para IPMN com carcinoma invasivo; fora dele, não há marcador sérico confiável. Cerca de 20% dos operados têm história de pancreatite aguda, quase sempre um episódio único e leve, causado por obstrução do ducto por mucina viscosa ou por estenose tumoral. Séries maiores mostram incidência de displasia de alto grau ou carcinoma igual à de baixo grau nesses pacientes; a operação deve ser considerada quando os episódios se repetem e prejudicam a vida diária.
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Qual o peso de múltiplas características preocupantes, e para que servem os nomogramas?
O efeito é aditivo: o risco de displasia de alto grau ou carcinoma invasivo sobe para 22%, 34% e 59% com 1, 2 e 3 características e chega a 100% com 4 ou mais. Com vários fatores positivos, a recomendação fraca é ponderar a cirurgia com ferramentas como os nomogramas, cuja área sob a curva vai de 0,739 a 0,955. Eles têm limitações (alguns não separam ducto secundário de principal, faltam validação externa e casos ressecados em várias regiões), e a decisão deve considerar condição geral, comorbidade, expectativa de vida e preferência do paciente.
Investigação
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Quais exames compõem a avaliação inicial da IPMN e qual o papel da ecoendoscopia?
Exame físico, hemograma, transaminases, bilirrubina, enzimas biliares e pancreáticas, CEA, CA19-9 e HbA1c. Imagem primária: RM com colangiopancreatografia e TC multidetectores, ambas com contraste. A ecoendoscopia, com ou sem contraste, serve para investigar achados de displasia de alto grau ou carcinoma invasivo e é recomendada quando há suspeita e o serviço dispõe dela. TC, RM e ecoendoscopia são equivalentes para diagnosticar displasia de alto grau ou carcinoma; RM e ecoendoscopia evitam radiação, mas a ecoendoscopia depende do operador.
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Quando fazer a punção ecoguiada do cisto, e o que a diretriz diz sobre CPRE e PET?
A citologia do líquido tem sensibilidade baixa (28,7%, de 4,8 a 61,5%), mas um resultado positivo muda a conduta. O risco de semeadura no trajeto da agulha é de 0,3% nos cistos em geral; nas IPMN operadas, houve semeadura peritoneal em 2,3% das puncionadas, contra 4,4% das não puncionadas, sem diferença estatística. A punção deve ser feita só quando o resultado alterar o manejo e não deve ser feita quando o estigma de alto risco já é óbvio na TC ou na RM. A CPRE fica restrita à drenagem biliar do paciente ictérico; a coleta rotineira de suco pancreático não é recomendada (sensibilidade de 10 a 50% e risco de pancreatite). O PET-CT com FDG tem pouca informação (sensibilidade de 62 a 82%, especificidade de 71 a 100%).
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O que os marcadores moleculares do líquido do cisto conseguem dizer?
Mutação de KRAS e ou GNAS identifica cisto mucinoso com sensibilidade de 79% e especificidade de 98%; o CEA acima de 192 ng/mL tem 58% e 87%; a glicose abaixo de 50, 93% e 89%. A mutação de GNAS no códon 201 é exclusiva da IPMN e a distingue da neoplasia cística mucinosa. TP53, SMAD4, CDKN2A e PIK3CA apontam displasia de alto grau ou carcinoma com sensibilidade baixa (9 a 39%) e especificidade alta (92 a 98%). VHL sem KRAS nem GNAS tem sensibilidade acima de 99% para neoplasia cística serosa. O CEA é baixo em até 30% das IPMN, não separa IPMN de neoplasia cística mucinosa e não se correlaciona com o grau de displasia.
Vigilância
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Qual é o protocolo de vigilância da IPMN de ducto secundário sem estigmas nem características preocupantes?
Definido pelo tamanho do maior cisto, com grau de recomendação B. Menor que 20 mm: exame em 6 meses uma vez, depois a cada 18 meses, se estável. De 20 mm a menos de 30 mm: 6 meses duas vezes, depois a cada 12 meses, se estável. De 30 mm ou mais: a cada 6 meses. A base é a progressão para característica preocupante: 4,8% nos cistos menores que 10 mm (mediana de 54 meses), 10% nos de 10 a 20 mm (55 meses) e 48,8% nos de 20 a 30 mm (23 meses).
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16
Como fazer a vigilância, e o que fazer quando o cisto grande é a única característica preocupante?
A forma preferida é RM com exame físico, marcador tumoral e avaliação de diabetes de início recente; TC e ecoendoscopia são consideradas quando a RM mostra mudança. As modalidades podem ser adaptadas pela política da instituição. No algoritmo, quando a única característica preocupante é o cisto de 30 mm ou mais, o paciente volta à vigilância pelo protocolo de tamanho, a cada 6 meses.
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Paciente com característica preocupante e sem estigma de alto risco: como decidir entre cirurgia e vigilância?
O algoritmo pergunta se há pancreatite aguda repetida que piora a qualidade de vida, múltiplas características preocupantes que aumentam a chance de displasia de alto grau ou carcinoma, ou paciente jovem e apto à cirurgia. Se sim, considerar cirurgia, se clinicamente apropriado. Se não, vigilância com intervalo de 1 a 6 meses conforme o risco estimado. A diretriz reconhece que esses fatores são ambíguos e dependem da visão do médico, da idade, da condição, da expectativa de vida, da preferência do paciente e da localização do cisto.
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Quando a vigilância da IPMN de ducto secundário pode ser interrompida?
No cisto menor que 20 mm sem mudança morfológica e sem característica preocupante após 5 anos de vigilância, considerando a condição e a expectativa de vida do paciente. A recomendação pode não valer para pacientes jovens nem para quem tem risco familiar ou genético, porque o risco de câncer de pâncreas se acumula com o tempo. A vigilância também deve parar em quem não é candidato à cirurgia ou tem expectativa de vida menor que 10 anos. Como o adenocarcinoma concomitante continua possível, a diretriz oferece duas opções, parar ou continuar, a serem decididas com o paciente.
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Por que a diretriz não fecha a questão de parar a vigilância depois de 5 anos?
A transformação da IPMN de ducto secundário indolente em displasia de alto grau ou carcinoma é de 0,94 a 3,3% em 5 anos, 2,3 a 6,6% em 10 e 7,6 a 15% em 15 anos. Há ainda a dupla carcinogênese: o adenocarcinoma ductal concomitante, fora da IPMN, surge a 0,4 a 1% ao ano, risco 3 a 5 vezes maior que o da população pareada por idade, e costuma ocorrer em quem tem IPMN de ducto secundário pequena. Um estudo japonês com 732 pacientes com cisto menor que 15 mm achou 22 carcinomas (14 concomitantes), com incidência cumulativa de 2,2%, 4,6% e 7,4% em 5, 10 e 15 anos. Fora do Japão, o risco de adenocarcinoma concomitante parece semelhante ao da população geral.
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Como manejar a IPMN multifocal?
Ocorre em 20 a 40% das IPMN de ducto secundário, e a maioria das lesões surge de forma independente, pela teoria do defeito de campo. A multifocalidade não aumenta o risco de displasia de alto grau ou carcinoma. O manejo é guiado pela lesão de maior risco: se houver indicação cirúrgica, ressecar só a lesão de alto risco e deixar as outras, para evitar a pancreatectomia total profilática; sem indicação, vigiar conforme a lesão de maior risco.
Cirurgia
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Quais são os princípios operatórios da IPMN?
Aconselhamento pré-operatório adequado; pancreatectomia radical com linfadenectomia quando há suspeita de carcinoma invasivo; pancreatectomia preservadora de órgão, sem linfadenectomia (central ou distal com preservação do baço), quando a suspeita é baixa; via laparoscópica ou robótica é possível; congelação intraoperatória da margem para excluir envolvimento inesperado do ducto principal; pancreatectomia total profilática não é recomendada, mas a possibilidade deve ser informada; tratamento adjuvante ou neoadjuvante é opção, embora seu papel não esteja estabelecido (na prática usam-se os esquemas do adenocarcinoma ductal). Na IPMN de ducto principal e mista, a extensão pelo ducto é a preocupação e a meta é a margem negativa.
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Como agir conforme o resultado da congelação da margem?
Carcinoma invasivo ou displasia de alto grau na margem: ressecção adicional recomendada. Epitélio normal ou displasia de baixo grau: ressecção adicional desnecessária, pois a displasia de baixo grau na margem costuma não ter relação com a IPMN ressecada e a recorrência em geral é uma neoplasia independente. Ducto denudado (sem epitélio) não equivale a margem negativa, e ressecção adicional deve ser considerada. Quando já existe carcinoma invasivo na peça, deixar displasia de alto grau na margem pode ser aceitável, sobretudo em idosos ou frágeis, para evitar a pancreatectomia total, porque o prognóstico é ditado pelo componente invasivo.
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O que deve ser dito ao paciente no aconselhamento pré-operatório?
Quatro pontos específicos da IPMN, além dos riscos perioperatórios habituais: o cirurgião costuma decidir no centro cirúrgico sem saber o diagnóstico final; a ressecção pode ser ampliada até a pancreatectomia total se houver displasia de alto grau ou carcinoma na margem; displasia de baixo grau na margem ou IPMN de ducto secundário pequena e indolente pode ser deixada no remanescente; e a vigilância pós-operatória de longo prazo é necessária mesmo após a ressecção de lesão de baixo grau com margem negativa, pela multifocalidade e pela progressão em saltos.
Após a ressecção
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Como é a vigilância depois da ressecção de uma IPMN?
Se a peça mostra carcinoma invasivo, a vigilância é a mesma do adenocarcinoma ductal comum, pelo protocolo mais usado em cada país ou região. Se a lesão é não invasiva, o risco de lesão clinicamente significativa no pâncreas remanescente tem mediana de 10% em 5 anos (0 a 21%) e continua subindo depois disso: imagem anual sem fator de risco e a cada 6 meses com displasia de alto grau na peça ou história familiar de câncer de pâncreas, enquanto o paciente estiver apto a nova intervenção. Os achados preditivos são componente sólido, dilatação do ducto principal (que após duodenopancreatectomia ou pancreatectomia central pode ser estenose da anastomose) e crescimento do cisto. Após pancreatectomia total por lesão não invasiva, a vigilância específica pode parar se os 5 primeiros anos forem sem intercorrência.
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Como a história familiar de câncer de pâncreas muda o manejo, e é preciso rastrear neoplasias extrapancreáticas?
História familiar, pela definição do grupo CAPS, é câncer de pâncreas em um ou mais parentes de primeiro grau; é diferente de câncer pancreático familiar, definido por mutações germinativas como ATM, BRCA1 e 2, MLH1 e CDKN2A. Ela não aumenta a transformação da IPMN de baixo para alto grau, mas prediz adenocarcinoma concomitante, por isso exige vigilância rigorosa. Neoplasias extrapancreáticas ocorrem em 20 a 30% dos pacientes com IPMN, em incidência comparável à da população de cada país, e nenhum rastreamento adicional é necessário.
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Fonte
Ohtsuka T, Fernandez-del Castillo C, Furukawa T, Hijioka S, Jang JY, Lennon AM, Miyasaka Y, Ohno E, Salvia R, Wolfgang CL, Wood LD. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology. 2024;24(2):255-270. A coluna Fukuoka 2017 do quadro foi conferida em Tanaka M, et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 2017;17(5):738-753, doi:10.1016/j.pan.2017.07.007. doi:10.1016/j.pan.2023.12.009
Material de estudo para provas de residência médica. Não substitui a leitura da diretriz nem define conduta para um paciente específico.