Tireoide na gestação: o que mudou na diretriz ATA 2026 de hipotireoidismo, Graves e tireoidite pós-parto
Por Mateus Cavarzan, médico. Publicado em . Conferido na fonte original em .
A American Thyroid Association publicou em 2026 a nova diretriz de doença tireoidiana na pré-concepção, na gestação e no pós-parto, nove anos depois da versão de 2017. O documento foi reescrito do zero, com metodologia GRADE, 25 tabelas de recomendações, fluxogramas e a categoria nova de boa prática. Dez sociedades internacionais participaram da redação, entre elas a Latin American Thyroid Society.
Para a prova, os pontos centrais são: não há rastreamento universal, o TSH é pedido por fator de risco; sem intervalo próprio do laboratório, vale TSH de 0,1 a 4,0 mUI/L no primeiro e no segundo trimestres; a mulher eutireoidiana com anti-TPO positivo não recebe levotiroxina, mesmo com infertilidade ou aborto recorrente; o hipotireoidismo subclínico leve só pode ser tratado se diagnosticado no primeiro trimestre; a hipotiroxinemia isolada nunca é tratada; na doença de Graves, o PTU é a droga até 16 semanas, com troca do metimazol na proporção de 1 para 20. Os 25 flashcards seguem as tabelas de recomendações da diretriz.
Hipotireoidismo na gestação: quem recebe levotiroxina
| Situação | Conduta | Força e evidência |
|---|---|---|
| Hipotireoidismo clínico novo, TSH abaixo de 6 mUI/L | Pode-se confirmar com novo exame em até 3 semanas antes de iniciar a levotiroxina, porque parte dos casos normaliza. | Condicional, evidência baixa. |
| Hipotireoidismo clínico com TSH de 6 mUI/L ou mais, ou persistente na repetição | Tratar com levotiroxina em monoterapia. LT3 e extrato tireoidiano dessecado não devem ser usados na gestação. Dose inicial de 1,5 a 1,7 mcg/kg/dia mais 20 a 30% pela gestação. | Forte, evidência moderada (tratar); forte, evidência baixa (só levotiroxina). |
| Subclínico profundo, TSH acima de 10 mUI/L | Tratar com levotiroxina. | Boa prática. |
| Subclínico leve | Diagnosticado no primeiro trimestre: a levotiroxina pode ser considerada. Diagnosticado depois do primeiro trimestre: não oferecer levotiroxina e repetir o TSH em 4 a 6 semanas. O corte de trimestre é pragmático e pode ser ajustado em algumas semanas caso a caso. | Condicional, evidência baixa (primeiro trimestre); forte, evidência alta (depois). |
| Hipotiroxinemia isolada e anti-TPO positivo com função normal | Não oferecer levotiroxina em nenhum dos dois casos, em qualquer trimestre. | Hipotiroxinemia: condicional, baixa no primeiro trimestre; forte, alta depois. Anti-TPO positivo eutireoidiana: forte, evidência alta. |
25 flashcards para revisar
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Função tireoidiana
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01
Qual é o intervalo de referência de TSH na gestação quando o laboratório não tem o próprio intervalo por trimestre?
O padrão sugerido é o intervalo específico do laboratório e do trimestre, para TSH e T4 livre (condicional, evidência baixa). Sem ele, pode-se usar TSH de 0,1 a 4,0 mUI/L no primeiro e no segundo trimestres (condicional, baixa); no terceiro, o intervalo de não gestante costuma bastar. O limite de 4,0 fica cerca de 0,5 mUI/L abaixo do limite de não gestante da maioria dos ensaios; em centros com limite superior bem acima de 4,5, é razoável descontar 0,5 mUI/L. A diretriz alerta que o corte fixo classifica mal muitas pacientes: no primeiro trimestre, ele identifica só 46,1% das mulheres com hipotireoidismo clínico. O TSH é o exame que melhor reflete a função materna, e o mesmo método deve ser usado ao longo da gestação (boas práticas).
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02
Como interpretar o T4 livre na gestação sem intervalo próprio do laboratório?
Duas opções, conhecendo as limitações de cada plataforma: um substituto do T4 livre (T4 total ajustado pela semana gestacional ou índice de T4 livre) ou o intervalo de T4 livre de não gestante. Para o T4 total, vale o limite de não gestante até a semana 6; da semana 7 à 16, o limite sobe 5% por semana, até o máximo de 50% na semana 16, que se mantém depois. Na segunda metade da gestação, os ensaios subestimam o T4 livre, o que gera um pouco mais de diagnósticos de hipotiroxinemia isolada e de hipotireoidismo clínico.
Rastreamento
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03
Toda gestante deve dosar TSH? Quais são os fatores de risco que indicam o exame?
Não há evidência suficiente para o rastreamento universal. Toda gestante deve passar por avaliação clínica e de fatores de risco (boa prática), e o TSH é oferecido ao teste de gravidez positivo às que têm risco aumentado (condicional, evidência moderada). Fatores de risco da Tabela 1: história de hipo ou hipertireoidismo, inclusive tireoidite pós-parto; anticorpo antitireoidiano positivo conhecido (TSH a cada 4 a 6 semanas até o meio da gestação); sintomas ou bócio; medicação associada a disfunção (amiodarona, lítio, rifampicina, anticonvulsivantes, imunoterapia oncológica nos últimos 6 meses, contraste iodado nos últimos 2 meses); doença autoimune; dois ou mais abortamentos; infertilidade; síndrome de Down ou de Turner; radiação em cabeça e pescoço ou iodo radioativo; cirurgia tireoidiana prévia; história familiar de doença tireoidiana autoimune; área de deficiência grave de iodo sem suplemento. Um único abortamento, IMC e idade foram considerados e não entraram.
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04
Com que frequência pedir TSH na gestante que já usa levotiroxina, e no pós-parto?
Na confirmação da gestação, a cada 4 semanas na primeira metade, pelo menos uma vez no terceiro trimestre e 4 a 6 semanas depois de qualquer ajuste de dose (condicional, evidência moderada). No pós-parto, as indicações são as da população geral; para quem usa levotiroxina, função tireoidiana por volta de 6 semanas após o parto ou após qualquer ajuste de dose (boa prática).
Iodo
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05
Quanto iodo a gestante e a lactante precisam, e quando suplementar?
Meta de 250 mcg por dia, pela dieta complementada por suplemento se necessário (forte, evidência moderada). Em risco de deficiência por região, restrição alimentar ou má absorção: 150 mcg por dia de suplemento, idealmente a partir de 3 meses antes da gestação planejada e até o fim da lactação (condicional, moderada). Onde nem o sal iodado nem o suplemento diário são viáveis, uma dose anual de 400 mg de óleo iodado (condicional, moderada). As mesmas regras valem para quem usa droga antitireoidiana ou levotiroxina. Evitar exposição excessiva, salvo indicação médica como contraste iodado ou solução de iodeto de potássio, e evitar ingestão sustentada acima de 500 mcg por dia (fortes, moderada).
Infertilidade
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06
Quais exames de tireoide pedir na mulher com infertilidade ou aborto recorrente, e qual é o alvo de TSH em quem usa levotiroxina?
TSH em todas as não gestantes com infertilidade ou aborto recorrente (boa prática); o anti-TPO pode ser pedido (condicional). Em quem usa levotiroxina, alvo de TSH de 0,5 a 2,5 mUI/L antes da concepção e na gestação (boa prática). O TSH pode ser checado uma vez nas 6 a 12 semanas anteriores à estimulação ovariana controlada e cerca de 2 semanas após o teste de gravidez positivo (condicional).
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07
Hipotireoidismo clínico ou subclínico na mulher que vai fazer tratamento de fertilidade: qual é a conduta?
Clínico novo ou descontrolado: adiar o tratamento de fertilidade até restaurar o eutireoidismo (boa prática); tratar com levotiroxina (forte, moderada); liotironina e extrato dessecado não devem ser usados em quem planeja engravidar (forte, baixa). Subclínico: TSH acima de 10 trata (boa prática); nos demais, a confirmação com novo TSH e T4 livre pode ser feita em 4 a 6 semanas (condicional, moderada), e o tratamento de fertilidade pode ser adiado até a normalização espontânea ou com tratamento (condicional, baixa). Se o TSH normaliza: anti-TPO negativa não precisa de seguimento; anti-TPO positiva repete TSH a cada 3 a 6 meses. Se persiste: levotiroxina em dose baixa, 25 a 75 mcg por dia, com TSH em 4 a 6 semanas e alvo de 0,5 a 2,5.
Autoimunidade
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08
Mulher eutireoidiana com anti-TPO positivo, infertilidade ou aborto recorrente: tratar com levotiroxina?
Não. A levotiroxina não deve ser oferecida, qualquer que seja o TSH ou a história de abortamento (forte, evidência alta). O mesmo vale para a gestante eutireoidiana com anti-TPO ou antitireoglobulina positivos. Em quem planeja engravidar, TSH e T4 livre podem ser repetidos a cada 3 a 6 meses (condicional, baixa), porque a positividade do anti-TPO traz risco de 7 a 9% de evoluir para hipotireoidismo subclínico antes ou durante a gestação. Prednisolona oral e imunoglobulina intravenosa não devem ser oferecidas (condicional, baixa).
Hipotireoidismo
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09
Hipotireoidismo clínico diagnosticado pela primeira vez na gestação: quando confirmar e quando tratar?
Com TSH abaixo de 6 mUI/L, pode-se repetir o exame em até 3 semanas antes de tratar (condicional, baixa), porque muitos casos normalizam e o risco obstétrico desse grupo é baixo; a decisão depende da preferência da paciente. Com TSH de 6 ou mais, ou hipotireoidismo persistente na repetição, tratar com levotiroxina (forte, moderada), em monoterapia: LT3 e extrato dessecado não devem ser usados na gestação (forte, baixa). A dose pode ser estimada pela reposição plena, 1,5 a 1,7 mcg/kg/dia, mais 20 a 30% pela gestação.
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10
Como ajustar a levotiroxina de quem já tratava hipotireoidismo antes de engravidar?
A maioria precisa de aumento de cerca de 25% até a semana 12 e de cerca de 50% até a semana 20. Pela meia-vida da droga, a dose pode subir cerca de 25% já no teste positivo, pelo aumento da dose diária ou de dois comprimidos a mais por semana, e ser titulada depois. Há risco de tratamento excessivo com o aumento padronizado em quem tinha TSH abaixo de 1,5 antes da gestação, dose acima de 100 mcg por dia ou o esquema de dois comprimidos a mais. Alvo: TSH dentro do normal e abaixo de 2,5 mUI/L (condicional, baixa). No parto, a dose volta à de antes da gestação.
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11
Hipotireoidismo subclínico na gestação: quem trata e como acompanhar?
TSH acima de 10 mUI/L: tratar (boa prática). Subclínico leve diagnosticado no primeiro trimestre: a levotiroxina pode ser considerada (condicional, baixa). Diagnosticado depois do primeiro trimestre: não oferecer levotiroxina e repetir o TSH em 4 a 6 semanas (forte, evidência alta). O corte de trimestre é pragmático, não reflete a fisiologia, e pode ser ajustado em algumas semanas. Em tratamento, TSH a cada 4 semanas até o meio da gestação e pelo menos uma vez por volta de 30 semanas (condicional, baixa). O que muda em relação ao que se ensinava: a decisão passa pelo momento do diagnóstico, e não pelo anti-TPO.
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12
Hipotiroxinemia isolada (TSH normal e T4 livre baixo): tratar?
Não. No primeiro trimestre, não oferecer levotiroxina (condicional, baixa). Depois do primeiro trimestre, a levotiroxina não deve ser oferecida (forte, evidência alta). A diretriz registra que o tratamento iniciado no segundo trimestre não melhora desfechos obstétricos nem o neurodesenvolvimento da criança, independentemente do anti-TPO.
Hipertireoidismo
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Como diferenciar tireotoxicose gestacional transitória de doença de Graves, e o que não fazer na investigação?
Transitória: sem sintomas antes da gestação, hiperêmese frequente, sem história pessoal ou familiar, sem bócio ou doença ocular, T3 livre normal ou pouco elevado, TRAb ou TSI normais, relação T3 total (ng/dL) por T4 total (mcg/dL) tipicamente abaixo de 20 e TSH que costuma normalizar até o terceiro trimestre. Graves: sintomas prévios frequentes, bócio difuso e oftalmopatia possíveis, T3 elevado, TRAb ou TSI elevados, relação acima de 20 e TSH com frequência suprimido durante toda a gestação. A transitória ocorre em até 66% das mulheres com hiperêmese. Na hiperêmese sem outros sinais de hipertireoidismo, não pedir função tireoidiana (boa prática). A ultrassonografia não é sugerida para distinguir as duas (condicional), e a cintilografia é contraindicada (boa prática).
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14
Hipertireoidismo subclínico ou tireotoxicose transitória na gestação: tratar? E o hipertireoidismo clínico?
Subclínico e transitória: não tratar com droga antitireoidiana; propranolol pode ser usado para as palpitações (forte, moderada). Subclínico com TSH abaixo de 0,1 mUI/L: monitorar sem tratar a cada 2 a 4 semanas (boa prática). Clínico que não é transitório (Graves, nódulo autônomo): tratar, para encurtar a tireotoxicose descontrolada (boa prática), com droga antitireoidiana mirando T4 livre no terço superior do intervalo de referência ou um pouco acima (condicional, moderada), porque valores abaixo disso trazem risco alto de hipotireoidismo fetal.
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15
Mulher com doença de Graves que quer engravidar: o que fazer com o metimazol, e quando liberar a concepção após iodo radioativo ou tireoidectomia?
Quem usa metimazol deve trocar para PTU ao planejar a gestação (forte, moderada); sem PTU, manter o metimazol na menor dose pelo menor tempo. O objetivo antes de tentar engravidar é eutireoidismo confirmado por pelo menos dois exames normais com 6 semanas de intervalo. Após iodo radioativo, adiar a gestação por pelo menos 6 meses; o TRAb tende a subir após o iodo, e o risco fetal e neonatal é desprezível quando o TRAb ou TSI fica abaixo de 3 vezes o limite superior. Após tireoidectomia total, levotiroxina com eutireoidismo estável, confirmado por dois exames consecutivos normais com 6 semanas de intervalo, e TRAb em nível que minimize o risco fetal.
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16
Droga antitireoidiana na gestação: suspender, trocar ou manter? Qual é a proporção de metimazol para PTU?
Considerar suspender a droga na gestação confirmada se a mulher está eutireoidiana com dose baixa (metimazol abaixo de 5 a 10 mg por dia ou PTU abaixo de 100 a 200 mg por dia) há mais de 6 meses (condicional, baixa), com TSH, T4 livre e exame a cada 1 a 2 semanas no primeiro trimestre e a cada 2 a 4 semanas depois. Se a droga continua necessária: PTU pode ser usado ao iniciar antes de 16 semanas (condicional); quem usa metimazol pode trocar para PTU até 16 semanas, conforme o momento e a dose (boa prática), na proporção de 1 para 20 (metimazol 5 mg por dia equivale a PTU 50 mg duas vezes ao dia). Sem PTU, metimazol na menor dose pelo menor tempo (condicional). Depois de 16 semanas, não se sabe se é melhor manter o PTU ou voltar ao metimazol. Propranolol em dose habitual para os sintomas (boa prática).
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17
Qual é o risco de malformação com metimazol e com PTU no primeiro trimestre?
Em coortes da Dinamarca e da Coreia do Sul, tanto metimazol ou carbimazol quanto PTU se associaram a mais embriopatias. Na coorte coreana, o excesso absoluto por 1.000 nascidos vivos foi de 8,8 casos com PTU isolado, 17,1 com metimazol isolado e 16,5 com os dois. As anomalias do PTU são mais leves (face, pescoço e trato urinário); as do metimazol abrangem sete sistemas de órgãos. Por isso o PTU é preferido no primeiro trimestre, quando disponível. Nas coortes, trocar metimazol por PTU já no primeiro trimestre não reduziu o risco, possivelmente porque a troca ocorreu tarde (mediana de 44 dias na coorte dinamarquesa), após a organogênese mais sensível; dose cumulativa de metimazol acima de 495 mg e uso mais longo aumentaram o risco.
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Como monitorar a gestante com história de doença de Graves e quando monitorar o feto?
Toda gestante com história de Graves deve ter TSH, T4 livre e TRAb ou TSI no primeiro trimestre (boa prática). Sem droga antitireoidiana: se TRAb ou TSI acima de 3 vezes o limite superior, repetir em 18 a 22 e em 30 a 34 semanas e vigiar sinais de hipertireoidismo fetal (forte, moderada); se abaixo de 3 vezes a qualquer momento e mãe eutireoidiana, parar o seguimento de TRAb e a vigilância fetal. Toda mulher em uso de droga antitireoidiana precisa de ultrassonografia fetal mensal a partir de 18 a 20 semanas, com frequência reduzível em dose baixa. Em remissão há mais de 1 ano sem tratamento definitivo: função tireoidiana a cada trimestre e em 4 a 6 semanas e 4 a 6 meses após o parto (boa prática).
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19
Tireoidectomia e crise tireotóxica na gestação: qual é a orientação?
A tireoidectomia total como tratamento definitivo da doença de Graves na gestação pode ser considerada em circunstâncias excepcionais (condicional, baixa), como a crise tireotóxica que não responde ao tratamento clínico. Na crise, a saúde da mãe tem prioridade; o propranolol é o betabloqueador de primeira escolha, e o iodeto de potássio de curta duração no pré-operatório ou na crise dificilmente prejudica o feto. Cirurgia com anestesia geral é segura em qualquer trimestre, mas o segundo trimestre segue preferível; no terceiro, é preciso monitorar o feto durante o procedimento.
Nódulos e câncer
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Nódulo autônomo e hipertireoidismo fetal: como tratar?
Hipertireoidismo clínico por nódulo autônomo em quem deseja engravidar: tratar antes da concepção, com cirurgia, ablação focal ou iodo radioativo, e evitar a gestação por pelo menos 6 meses após o iodo (boas práticas). Na gestação, droga antitireoidiana mirando T4 livre no terço superior ou um pouco acima; no nódulo produtor de T3, o alvo é T3 no limite superior ou um pouco acima (boa prática). Hipertireoidismo fetal pode ser tratado com droga antitireoidiana materna; o esquema de bloqueio e reposição (droga antitireoidiana mais levotiroxina) só cabe na mãe hipotireoidiana por iodo prévio ou tireoidectomia que precisa da droga para o feto (condicional, baixa).
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Câncer diferenciado de tireoide descoberto na gestação: operar agora ou depois do parto?
Nódulos aparecem em 9 a 33% das gestantes rastreadas, mas só cerca de 6% são clinicamente significativos. A gestação não piora o prognóstico do câncer diferenciado; entre os microcarcinomas papilíferos em vigilância ativa, só 8% crescem 3 mm ou mais na gestação. Sem alto risco de progressão ou de complicação pela localização, a cirurgia pode ser adiada para o pós-parto (condicional, muito baixa); com alto risco, a decisão segue a indicação oncológica, como fora da gestação (condicional, muito baixa), de preferência no segundo trimestre. O alvo de TSH é o mesmo definido antes da concepção, com TSH a cada 4 semanas na primeira metade; na pré-concepção, a supressão segue o risco do tumor sem passar de 2,5 mUI/L. Imagem com radioisótopo é contraindicada, e após iodo radioativo a gestação deve esperar pelo menos 6 meses.
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Carcinoma medular e cânceres avançados: o que muda na gestação?
No carcinoma medular, o manejo inicial, inclusive a cirurgia, deve ser feito antes da gestação, com contracepção até terminar, e o teste genético também vem antes (boas práticas). A vigilância pós-operatória é igual à da não gestante, mas a calcitonina pode subir de 2 a 3 vezes o limite superior na gestação e permanecer elevada no pós-parto, sobretudo na amamentação, por isso o CEA pode entrar no seguimento até o fim da lactação (condicional, muito baixa). O teste de estímulo com pentagastrina é contraindicado. Nos carcinomas pouco diferenciado e anaplásico, cirurgia, radioterapia e terapia sistêmica têm a mesma urgência de fora da gestação, em discussão multidisciplinar (boa prática).
Pós-parto
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Tireoidite pós-parto: prevalência, fases e fatores de risco.
Prevalência estimada de 8%, provavelmente subdiagnosticada. Padrão trifásico: tireotoxicose destrutiva de 1 a 6 meses após o parto, fase hipotireoidea entre 4 e 8 meses e recuperação ao longo de mais 2 a 3 meses. Subtipos: tireoidite destrutiva 50%, bifásica 20%, hipotireoidismo transitório 25% e permanente 5%. O principal fator de risco é o anti-TPO positivo no primeiro trimestre, que eleva o risco para 33 a 50%; a recorrência em gestação futura é de 70%, e 10 a 50% das mulheres cuja fase hipotireoidea resolve evoluem para hipotireoidismo permanente. Para diferenciar da doença de Graves pós-parto: início em 1 a 6 meses (Graves, 3 a 12), TRAb negativo (positivo na maioria), tireotoxicose por 0 a 3 meses (mais de 3), relação T3 por T4 abaixo de 20 (acima de 20).
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Como tratar cada fase da tireoidite pós-parto?
Fase tireotóxica: betabloqueador na menor dose efetiva se há sintomas (forte, evidência alta); propranolol ou metoprolol podem ser usados na lactação. Droga antitireoidiana não tem indicação, porque não há aumento de produção hormonal. Fase hipotireoidea: levotiroxina pode ser considerada se há sintomas, amamentação ou gestação planejada em até 6 meses (condicional, baixa), com redução da dose após 6 a 12 meses para avaliar a recuperação. Após a normalização, repetir a função tireoidiana em 1 ano ou se surgirem sintomas (boa prática). Mulheres com anti-TPO positivo ou tireoidite prévia podem ser orientadas sobre o risco e os sintomas (condicional, baixa).
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Hipertireoidismo na lactação: doses de antitireoidiano, radiofármacos e cirurgia. E a levotiroxina iniciada na gestação?
Usar a menor dose efetiva. Metimazol até 20 mg por dia e PTU até 450 mg por dia não afetam a função tireoidiana nem o neurodesenvolvimento do lactente (há dados mais limitados com PTU até 750 mg); metimazol até 30 mg pode ser considerado em casos selecionados. Iodo-131 não é oferecido na lactação; a amamentação deve ser interrompida por pelo menos 3 meses antes. Exame diagnóstico: suspender a amamentação por 3 a 4 dias após o I-123 (alguns grupos, 7 dias) e por 36 horas após o pertecnetato, que é preferido pela meia-vida curta, com ordenha e descarte do leite. Cirurgia na lactação: a amamentação pode ser retomada assim que a mulher está desperta o suficiente para segurar o bebê, sem o descarte de 24 horas antes recomendado. Levotiroxina iniciada na gestação por subclínico ou clínico leve: pode-se tentar a suspensão após o parto, em decisão compartilhada.
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Fonte
Korevaar TIM, Leung AM, Alexander EK, et al. American Thyroid Association 2026 Guidelines for Thyroid Disease in Preconception, Pregnancy, and Postpartum. Thyroid. 2026;36(5):481-544. doi:10.1177/10507256261445624
Material de estudo para provas de residência médica. Não substitui a leitura da diretriz nem define conduta para um paciente específico.