TEP agudo: a nova classificação de A a E da diretriz AHA/ACC 2026
Por Mateus Cavarzan, médico. Publicado em . Conferido na fonte original em .
Em fevereiro de 2026, a American Heart Association e o American College of Cardiology, com outras oito sociedades, publicaram uma diretriz nova de avaliação e manejo do tromboembolismo pulmonar agudo em adultos. A principal novidade é a classificação: saem os termos maciço e submaciço, da classificação da AHA de 2011, e entram cinco categorias clínicas, de A a E.
A categoria define a conduta. Quem está em A ou B pode ser tratado fora do hospital. De C em diante, o paciente interna. A trombólise sistêmica não deve ser usada até C2 e só passa a ser uma opção razoável na categoria E. A diretriz também recomenda heparina de baixo peso molecular em vez da não fracionada e anticoagulantes orais diretos em vez da varfarina.
As categorias de A a E
| Categoria | Quem é | Conduta |
|---|---|---|
| A. Subclínico | TEP incidental, sem sintomas. | Pode ter alta do pronto-socorro, sem internação. |
| B. Sintomático, escore baixo | PESI ≤ 85, sPESI 0 ou Bova ≤ 4. B1: subsegmentar. B2: segmentar ou mais proximal. | Alta precoce. Tratamento ambulatorial é opção razoável. |
| C. Sintomático, escore elevado | PESI > 85, sPESI ≥ 1 ou Bova > 4. C1: VD e biomarcadores normais. C2: VD alterado ou biomarcador alterado. C3: os dois alterados. | Internação e anticoagulação. Sem trombólise sistêmica até C2. Em C3, benefício incerto. |
| D. Falência cardiopulmonar incipiente | D1: hipotensão transitória. D2: choque normotenso. | Internação. Terapias avançadas podem ser consideradas. |
| E. Falência cardiopulmonar | E1: hipotensão persistente ou recorrente, com choque cardiogênico. E2: choque refratário ou parada cardíaca. | Terapias avançadas são razoáveis. ECMO venoarterial em E2. |
22 flashcards para revisar
Leia com as respostas à vista ou ative o modo estudo para se testar. O baralho completo pode ser importado no Anki.
Classificação
-
01
O que a diretriz AHA/ACC 2026 muda na classificação de gravidade do TEP agudo?
Troca a divisão em baixo risco, submaciço e maciço (AHA 2011) por cinco categorias clínicas, de A a E, com subcategorias numeradas e um modificador respiratório (R). A categoria é definida pelo indicador mais grave e pode mudar a cada reavaliação.
-
02
Quem é o paciente da categoria A e onde ele é tratado?
É o TEP subclínico: achado incidental em paciente assintomático, em geral em tomografia feita por outro motivo. Pode ter alta do pronto-socorro, sem internação.
-
03
O que define a categoria B, e qual a diferença entre B1 e B2?
TEP sintomático com escore de gravidade baixo (PESI ≤ 85, sPESI 0 ou Bova ≤ 4). B1 é o TEP subsegmentar, único ou múltiplo. B2 é o segmentar ou mais proximal. A regra geral é alta precoce.
-
04
O que define a categoria C e as subcategorias C1, C2 e C3?
TEP sintomático com escore de gravidade elevado (PESI > 85, sPESI ≥ 1 ou Bova > 4). C1: ventrículo direito e biomarcadores normais. C2: ventrículo direito alterado ou pelo menos um biomarcador alterado. C3: ventrículo direito alterado e pelo menos um biomarcador alterado.
-
05
Na categoria D, qual a diferença entre D1 e D2?
D1 é hipotensão transitória: sistólica menor que 90 mmHg ou queda maior que 40 mmHg por menos de 15 minutos, ou que responde a volume, sem sinais de hipoperfusão. D2 é o choque normotenso: há marcador de hipoperfusão, como lactato maior que 2 mmol/L, lesão renal aguda, diurese menor que 0,5 mL/kg/h, alteração do estado mental ou PAM menor que 60 mmHg.
-
06
Na categoria E, qual a diferença entre E1 e E2?
E1 é hipotensão persistente ou recorrente com choque cardiogênico. E2 é choque cardiogênico refratário ou parada cardíaca.
-
07
O que é o modificador R e quando ele é aplicado?
É o modificador respiratório, acrescentado às categorias C, D e E (por exemplo, C3R). Em C: saturação menor que 90%, frequência respiratória de 30 ou mais, ou necessidade de oxigênio. Em D: mais de 6 L/min em cateter nasal ou máscara não reinalante. Em E: insuficiência respiratória hipoxêmica ou ventilatória.
Diagnóstico
-
08
Suspeita de TEP com probabilidade clínica baixa (menor que 15%). Quando dá para encerrar a investigação sem D-dímero?
Quando todos os critérios do PERC são atendidos. Nesse caso a probabilidade é muito baixa e não é preciso nenhum outro exame.
-
09
Como a probabilidade clínica direciona a investigação do TEP?
Baixa (menor que 15%): aplicar o PERC. Intermediária (15% a 50%), ou baixa com PERC não atendido: D-dímero, interpretado pelos critérios YEARS ou pelo corte ajustado para a idade. Alta (maior que 50%): exame de imagem direto, sem D-dímero.
-
10
Qual é o corte do D-dímero ajustado para a idade, e em quem ele exclui TEP?
Idade multiplicada por 10, em µg/L (unidades equivalentes de fibrinogênio). Abaixo desse valor, com probabilidade clínica baixa ou intermediária (menor que 50%), o TEP está excluído e a imagem é dispensada.
-
11
Quais são os critérios YEARS e como eles mudam o corte do D-dímero?
São três: sinais clínicos de TVP, hemoptise e TEP como diagnóstico mais provável. Com pelo menos um critério, o corte é 500 µg/L. Sem nenhum critério, o corte sobe para 1000 µg/L.
-
12
A impressão clínica do médico vale para estimar a probabilidade de TEP, ou é obrigatório usar um escore?
Vale. A diretriz aceita o escore de Wells, o Geneva revisado ou a avaliação clínica estruturada (gestalt) como ferramentas para estimar a probabilidade.
Tratamento
-
13
Qual o anticoagulante parenteral inicial preferido no TEP agudo?
Heparina de baixo peso molecular, em vez da heparina não fracionada, nas categorias C1 a E1. Reduz recorrência de tromboembolismo e sangramento maior.
-
14
Qual o anticoagulante oral preferido no TEP agudo?
Anticoagulante oral direto (DOAC), em vez de antagonista da vitamina K, salvo contraindicação. Vale também para a fase estendida.
-
15
Em quais categorias a trombólise sistêmica entra, e em quais não deve ser usada?
De A1 a C2: não usar, pelo risco de sangramento maior e hemorragia intracraniana. C3: benefício incerto. D1 e D2: pode ser considerada. E1 e E2: é razoável, com risco de sangramento aceitável.
-
16
Qual o trombolítico mais usado no TEP e em que dose? E a tenecteplase?
Alteplase 100 mg em 2 horas. A tenecteplase foi testada em estudos, mas não tem aprovação do FDA para TEP. Doses reduzidas de trombolítico podem ser consideradas para diminuir o risco de sangramento.
Suporte
-
17
Paciente com TEP nas categorias C a E e hipoxemia. Qual o cuidado com sedação e ventilação mecânica?
Sedação profunda e ventilação mecânica devem ser evitadas, a menos que haja indicação clínica, porque podem precipitar colapso hemodinâmico. Na hipóxia moderada a grave, preferir cânula nasal de alto fluxo. Se a intubação for necessária, ter vasopressor, inotrópico ou ECMO venoarterial disponíveis.
-
18
Como manejar volume e drogas vasoativas no TEP com comprometimento hemodinâmico?
No choque cardiogênico por TEP (D2 a E2), vasopressores ou inotrópicos são recomendados. Volume pode ser considerado em D1 e D2 quando há suspeita de pré-carga baixa, em alíquotas pequenas (até 500 mL). Expansão volêmica excessiva piora a função do ventrículo direito.
-
19
Quando a ECMO venoarterial é indicada no TEP?
É razoável no choque cardiogênico refratário (categoria E2), em serviço com recursos adequados, para estabilizar a hemodinâmica e melhorar a oxigenação.
Seguimento
-
20
Depois de um primeiro TEP, quando parar e quando estender a anticoagulação?
Com fator de risco reversível maior: parar ao fim da fase inicial, de 3 a 6 meses. Sem fator reversível maior: estender além da fase inicial. Com fator de risco persistente: estender é razoável.
-
21
O que deve ser perguntado ao paciente nas consultas depois de um TEP, e por quanto tempo?
Sintomas relacionados ao TEP e limitação funcional, em toda consulta, por pelo menos 1 ano. O objetivo é rastrear doença tromboembólica pulmonar crônica e outras causas de dispneia.
-
22
O que a diretriz recomenda sobre os times de resposta ao TEP (PERT)?
São recomendados, para dar mais rapidez ao atendimento.
Fonte
Creager MA, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Circulation. 2026;153:e977-e1051. doi:10.1161/CIR.0000000000001415
Material de estudo para provas de residência médica. Não substitui a leitura da diretriz nem define conduta para um paciente específico.