GINA 2026: o que mudou no tratamento da asma e na crise asmática
Por Mateus Cavarzan, médico. Publicado em . Conferido na fonte original em .
O relatório GINA 2026, publicado em maio, manteve o Trilho 1 (ICS-formoterol como aliviador anti-inflamatório) como preferencial para adultos e adolescentes, mas mexeu no Trilho 2: a etapa 1 passou a ser ICS-SABA sob demanda, e o SABA isolado deixou de ser a opção padrão em qualquer etapa (fica só como alternativa se o ICS-SABA não estiver disponível). Na etapa 5, "adicionar LAMA" virou "ponderar LAMA". Em crianças de 6 a 11 anos, a etapa 1 ganhou o ICS-formoterol sob demanda como opção de aliviador anti-inflamatório.
A maior novidade está na crise: quatro fluxogramas novos, com a gravidade dividida em leve, moderada, grave e ameaçadora à vida, recomendação forte de usar um escore clínico validado, como o PRAM, em menores de 18 anos, oxigênio só se a saturação cair abaixo de 92%, doses de SABA mais contidas e adrenalina antes do broncodilatador quando há anafilaxia. Os flashcards cobrem diagnóstico, etapas de tratamento, asma grave e biológicos, e o manejo da exacerbação.
Antes e agora
| Ponto | GINA 2025 | GINA 2026 |
|---|---|---|
| Trilho 2, etapa 1 (adultos e adolescentes) | Apenas aliviador: se usar SABA, tomar ICS junto com cada dose. Aliviador do Trilho 2: ICS-SABA ou SABA sob demanda. | Aliviador anti-inflamatório com ICS-SABA em dose baixa (inalador combinado ou separados). ICS-SABA é o aliviador em todas as etapas do Trilho 2; SABA só se ICS-SABA não estiver disponível. |
| Etapa 5: LAMA | "Adicionar LAMA". Inaladores triplos aprovados a partir de 18 anos. | "Ponderar LAMA" se a asma não está controlada com ICS-LABA em dose média ou alta. Entra a budesonida-formoterol-glicopirrônio a partir de 12 anos. Redução de exacerbações graves de 16 a 17%, muito menor que com biológicos. |
| Gravidade da crise | Três grupos: leve ou moderada, grave e ameaçadora à vida, com pulso entre os critérios. | Quatro grupos: leve, moderada, grave e ameaçadora à vida, sem pulso entre os critérios. Em menores de 18 anos, escore clínico validado, como o PRAM. |
| Oxigênio na crise | Alvo de saturação de 93 a 95% (crianças de 6 a 11 anos: 94% ou mais). | Oxigênio só se a saturação em ar ambiente for menor que 92%. Alvo de 92 a 95% em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos; em crianças de 5 anos ou menos, 92% ou mais. |
| SABA na crise leve a moderada | 4 a 10 jatos de salbutamol a cada 20 minutos, até 3 doses. | Leve: 4 jatos (ou 2 inalações de budesonida-formoterol 160/4,5 mcg), reavaliar e repetir uma vez em 30 a 60 minutos se preciso. Moderada: 4 a 6 jatos, até 3 vezes, a cada 20 a 30 minutos, com ipratrópio 4 jatos se disponível. |
25 flashcards para revisar
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Diagnóstico
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01
Qual é o critério de resposta ao broncodilatador mantido pelo GINA 2026, e por que a proposta de 2022 não foi adotada?
Aumento do VEF1 ou da CVF de 12% ou mais e de 200 mL ou mais em relação ao basal (critério ERS/ATS de 2005). O critério de aumento maior que 10% do previsto, proposto em 2022, deixava negativa uma parcela significativa de adultos com teste positivo e alta carga respiratória, o que levaria a subdiagnóstico, sobretudo em homens jovens.
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02
O que uma crise de asma atendida na emergência oferece em relação ao diagnóstico?
A oportunidade de confirmar a asma medindo a função pulmonar antes e depois do broncodilatador. A espirometria (ou o pico de fluxo, se não houver espirômetro) é fortemente recomendada em todos os pacientes com crise, exceto pré-escolares e apresentações ameaçadoras à vida, e de novo antes da alta. O diagnóstico e o resultado devem ficar registrados no prontuário.
Adultos e adolescentes
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03
Por que o Trilho 1 continua sendo o preferido para adultos e adolescentes?
Porque o ICS-formoterol como aliviador anti-inflamatório reduz de forma substancial as exacerbações graves, a exposição a corticoide sistêmico e a necessidade de atendimento de urgência em comparação com esquemas baseados em SABA. É também mais simples: um só medicamento, um só dispositivo e uma só dose da etapa 1 à 4. O ICS-formoterol é o único ICS-LABA que pode ser usado como aliviador anti-inflamatório.
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04
Qual é a novidade do Trilho 2 na etapa 1 e em que estudo ela se baseia?
A etapa 1 passa a ser aliviador anti-inflamatório com ICS-SABA em dose baixa, em inalador combinado ou em inaladores separados. No estudo BATURA, em pacientes com asma mal controlada, o ICS-SABA sob demanda reduziu as exacerbações graves em quase metade em comparação com o SABA isolado. O ICS-SABA agora é o aliviador de todas as etapas do Trilho 2, o que exige dois inaladores nas etapas 2 a 5 e treino cuidadoso do paciente.
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05
Como ficou o LAMA na etapa 5 e quais são as opções?
O LAMA pode ser prescrito na etapa 5 se a asma não está bem controlada com ICS-LABA em dose média ou alta, apesar de boa adesão e técnica correta. Opções: tiotrópio em inalador separado (a partir de 6 anos) ou inalador triplo ICS-LABA-LAMA: beclometasona-formoterol-glicopirrônio, fluticasona furoato-vilanterol-umeclidínio e mometasona-indacaterol-glicopirrônio (18 anos ou mais) ou budesonida-formoterol-glicopirrônio (12 anos ou mais). Antes de adicionar LAMA, garantir pelo menos ICS em dose média com LABA.
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06
Qual é o tamanho do benefício do LAMA sobre as exacerbações, e qual aliviador usar com a terapia tripla?
Adicionar LAMA ao ICS-LABA melhora um pouco a função pulmonar e reduz em 16 a 17% o risco de exacerbações graves que exigem corticoide oral, benefício bem menor que o dos biológicos. Com ICS-LABA-LAMA cujo LABA não é o formoterol, o aliviador é ICS-SABA ou SABA; com ICS-formoterol-LAMA, o aliviador pode ser ICS-formoterol, ICS-SABA ou SABA.
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07
O que mudou na orientação sobre o número máximo de inalações do aliviador?
O texto sobre dose "máxima" de ICS-formoterol ou ICS-SABA foi substituído, por segurança, por um alerta: procurar atendimento médico se forem necessárias mais do que um número definido de inalações em 24 horas. Para a budesonida-formoterol 160/4,5 mcg, o alerta é mais de 12 inalações em 24 horas, somando doses de alívio e de manutenção. Um alerta semelhante foi criado para o SABA.
Crianças de 6 a 11 anos
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08
Qual é a etapa 1 para crianças de 6 a 11 anos no GINA 2026, e qual é a evidência?
Apenas aliviador anti-inflamatório: ICS-formoterol em dose baixa sob demanda ou ICS mais SABA sob demanda (inalador combinado ou separados). O SABA sob demanda fica só como aliviador alternativo, se o aliviador anti-inflamatório não estiver disponível. No estudo CARE, em crianças de 5 a 15 anos que usavam só SABA, a budesonida-formoterol em dose baixa sob demanda reduziu em quase metade as exacerbações moderadas a graves, sem diferença na velocidade de crescimento.
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09
Como subir da etapa 1 em uma criança de 6 a 11 anos, segundo o consenso do GINA 2026?
Depende do que ela usava na etapa 1. Se usava ICS-formoterol sob demanda, o próximo passo é MART com ICS-formoterol em dose baixa. Se usava ICS-SABA combinado sob demanda, ICS diário em dose baixa mais ICS-SABA sob demanda. Se usava ICS e SABA em inaladores separados, ICS diário em dose baixa mais SABA sob demanda, com ICS extra sempre que usar o SABA.
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10
Em que etapa iniciar o tratamento de uma criança de 6 a 11 anos com asma recém-diagnosticada?
Sintomas em 2 dias por semana ou menos: ICS-formoterol em dose baixa sob demanda, ou ICS-SABA combinado sob demanda, ou ICS sempre que usar SABA. Sintomas em 3 a 4 dias por semana: ICS diário em dose baixa mais SABA ou ICS-SABA sob demanda. Sintomas na maioria dos dias, despertar noturno semanal ou função pulmonar baixa: ICS-LABA em dose baixa ou ICS em dose média mais aliviador, ou MART com ICS-formoterol em dose baixa.
Asma grave e biológicos
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11
Como o GINA 2026 define asma não controlada, asma de difícil tratamento e asma grave?
Não controlada: controle ruim dos sintomas e/ou exacerbações frequentes (2 ou mais por ano com corticoide oral, ou 1 ou mais com internação). Difícil de tratar: não controlada apesar de prescrição de ICS em dose média ou alta com um segundo controlador (em geral LABA) ou com corticoide oral de manutenção, ou que exige dose alta para manter o controle. Grave: subgrupo da difícil de tratar, não controlada apesar de boa adesão a ICS-LABA em dose alta otimizada e do manejo dos fatores contribuintes, ou que piora quando a dose alta é reduzida.
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12
Quais biológicos entraram no GINA 2026 e para quem?
O depemokimab, anti-IL5 de longa ação, injetável a cada 26 semanas, aprovado para asma eosinofílica grave a partir de 12 anos e para rinossinusite crônica com pólipos nasais a partir de 18 anos, e o primeiro biossimilar anti-IgE (omalizumabe-igec), com as mesmas indicações do omalizumabe. A troca para depemokimab pode ser considerada em adultos com boa resposta ao mepolizumabe, mas não naqueles com boa resposta ao benralizumabe.
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13
Quais são os preditores de boa resposta ao anti-IgE e ao anti-IL5/anti-IL5R?
Anti-IgE (omalizumabe ou omalizumabe-igec): asma de início na infância e história de sintomas desencadeados por alérgenos; a IgE basal não prediz a resposta. Anti-IL5 ou anti-IL5R (mepolizumabe, benralizumabe, depemokimab, reslizumabe): eosinófilos sanguíneos mais altos e mais exacerbações graves no ano anterior (fortemente preditivos), asma de início na vida adulta e pólipos nasais.
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14
Quais são os preditores de boa resposta ao dupilumabe e ao tezepelumabe?
Dupilumabe (anti-IL4R alfa): eosinófilos sanguíneos mais altos e FeNO mais alta, ambos fortemente preditivos, inclusive em crianças. Tezepelumabe (anti-TSLP): eosinófilos mais altos e FeNO mais alta (fortemente preditivos) e polipose nasal. Para os biológicos, o GINA sugere um teste inicial de pelo menos 4 meses (6 meses para o depemokimab).
Crise: avaliação
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15
Quais são as quatro categorias de gravidade da crise no GINA 2026, e quais são os critérios da crise leve?
Leve, moderada, grave e ameaçadora à vida. Leve exige todos os critérios: fala em sentenças, consegue deitar, não agitado, frequência respiratória normal ou pouco aumentada, sem ou com pouco uso de musculatura acessória, sibilo expiratório ausente ou leve, entrada de ar normal, saturação em ar ambiente de 94% ou mais, PFE acima de 70% do melhor pessoal ou previsto e, em menores de 18 anos, PRAM de 1 a 3.
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16
Quais são os critérios da crise moderada?
Considerar: fala em frases, prefere ficar sentado a deitar, não agitado, frequência respiratória aumentada mas de até 30 por minuto, uso de musculatura acessória, sibilo expiratório, entrada de ar diminuída, saturação em ar ambiente de 92% ou mais, PFE entre 50 e 70% do melhor pessoal ou previsto e, em menores de 18 anos, PRAM de 4 a 7.
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17
O que define a crise grave e a crise ameaçadora à vida?
Grave, qualquer um: incapaz de falar, beber ou deitar, saturação em ar ambiente menor que 92%, frequência respiratória acima de 30 por minuto, uso de musculatura acessória, tórax silencioso, PFE menor que 50% do melhor pessoal ou previsto, PRAM de 8 a 10 em menores de 18 anos. Ameaçadora à vida: sonolência, confusão, cianose ou PRAM de 11 a 12 (no fluxograma da atenção primária, as duas categorias aparecem juntas, com PRAM de 8 a 12). Na atenção primária, qualquer uma das duas exige início imediato do tratamento e transferência para serviço de emergência.
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18
O que é o PRAM e como ele é pontuado?
Pediatric Respiratory Assessment Measure, escore clínico para crianças de 2 a 17 anos, dado pelo GINA 2026 como exemplo de escore validado; usar algum escore validado em menores de 18 anos com crise é uma recomendação forte. Cinco itens: saturação (95% ou mais: 0; 92 a 94%: 1; menor que 92%: 2), retração supraesternal (presente: 2), contração dos escalenos (presente: 2), entrada de ar (normal: 0 até mínima ou ausente: 3) e sibilos (ausentes: 0 até audíveis sem estetoscópio ou tórax silencioso: 3). Total de 0 a 12: 0 a 3 leve, 4 a 7 moderada, 8 a 12 grave.
Crise: tratamento
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19
O que fazer primeiro quando a crise de asma vem acompanhada de sinais de anafilaxia?
Dar adrenalina primeiro e só depois o broncodilatador inalatório. A adrenalina pode ser intramuscular ou intranasal; a via intranasal não serve para crianças pequenas e tem critérios de peso e idade. Essa recomendação foi acrescentada a todos os quatro fluxogramas de crise.
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20
Quando dar oxigênio na crise e qual é o alvo?
Só se a saturação em ar ambiente for menor que 92%. Se o oxigênio for dado, o alvo é 92 a 95% em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos, titulado pela oximetria; em adultos não ultrapassar 96%. Em crianças de 5 anos ou menos com sibilância aguda ou crise grave, o alvo é 92% ou mais. Oxigênio controlado associa-se a menor mortalidade do que oxigênio a 100% em internados.
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21
Quais são as doses de salbutamol por gravidade no GINA 2026?
Leve: 4 jatos de 100 mcg por pMDI com espaçador, um de cada vez, ou 2 inalações de budesonida-formoterol 160/4,5 mcg; reavaliar e, se preciso, repetir uma vez em 30 a 60 minutos. Moderada: 4 a 6 jatos, até 3 vezes, a cada 20 a 30 minutos, mais corticoide sistêmico; na atenção primária, ipratrópio 4 jatos se necessário e disponível; na emergência, o ipratrópio é rotina (4 jatos, ou salbutamol 2,5 mg com ipratrópio 0,25 mg nebulizados). Grave: 6 a 10 jatos (ou salbutamol 5 mg com ipratrópio 0,25 mg nebulizados) a cada 20 a 30 minutos, até 3 vezes, com ipratrópio 4 jatos, oxigênio e corticoide sistêmico. Agitar o inalador imediatamente antes de cada jato.
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22
Por que as doses de SABA ficaram mais contidas, e como reconhecer a toxicidade?
Há evidência crescente de tratamento excessivo na crise. Doses altas de SABA causam taquicardia, palpitações e ansiedade e podem causar hipocalemia, arritmias, acidose láctica e hiperventilação compensatória. Esse quadro pode ser confundido com piora da asma e levar a ainda mais SABA. Algumas mortes por asma associam-se a níveis sanguíneos muito altos de salbutamol. Na crise leve, reavaliar a resposta após a dose inicial antes de prescrever novas doses.
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23
Qual é a dose e a duração do corticoide sistêmico na crise?
Indicado prontamente nas crises moderadas e graves. Prednisona ou prednisolona 1 mg/kg/dia, máximo de 50 mg/dia, por 5 a 7 dias em adultos; 1 a 2 mg/kg/dia, máximo de 40 mg/dia, por 3 a 5 dias em crianças de 6 a 11 anos. Na emergência, o sulfato de magnésio venoso reduz internações em quem não responde ao tratamento inicial com hipoxemia persistente ou tem VEF1 abaixo de 60% após 1 hora: 2 g em 20 minutos em adultos e crianças de 6 a 11 anos; em crianças de 5 anos ou menos, 40 a 50 mg/kg, máximo de 2 g, em 20 a 60 minutos.
Alta e prevenção
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24
O que deve ser organizado na alta após uma crise?
Documentar o diagnóstico, iniciar ou aumentar a terapia com ICS (SABA isolado não é mais recomendado), de preferência MART com ICS-formoterol a partir de 12 anos; o início da terapia com ICS durante ou após a crise costuma ser na etapa 4. Orientar que o aliviador é só sob demanda, treinar a técnica, manter o corticoide oral pelo tempo previsto e marcar retorno em 2 a 7 dias (2 a 5 dias em crianças), com nova consulta em 2 a 3 meses. Uma única crise com atendimento de urgência ou corticoide oral é sinal de alerta para revisar o tratamento.
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25
O que é o "stewardship" de corticoide oral proposto pelo GINA 2026?
Um conjunto de medidas para reduzir efeitos adversos de curto e longo prazo: otimizar a terapia inalatória (sobretudo AIR e MART com ICS-formoterol), indicar biológico quando houver indicação, usar medidas não farmacológicas nas infecções respiratórias, usar dose e duração adequadas quando o corticoide oral for necessário, evitar o uso de manutenção exceto como último recurso e monitorar o uso cumulativo. Em adultos, 4 a 5 cursos ao longo da vida já se associam a risco dose-dependente de diabetes, catarata, insuficiência cardíaca e osteoporose.
Fonte
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2026. Atualizado em maio de 2026. Coluna "GINA 2025" do quadro conferida no relatório GINA 2025. Relatório GINA 2026 (PDF integral em ginasthma.org)
Material de estudo para provas de residência médica. Não substitui a leitura da diretriz nem define conduta para um paciente específico.