Sepse: o que mudou no Surviving Sepsis Campaign 2026, do antibiótico em 1 ou 3 horas ao corticoide no choque
Por Mateus Cavarzan, médico. Publicado em . Conferido na fonte original em .
Em março de 2026 a Society of Critical Care Medicine e a European Society of Intensive Care Medicine publicaram a nova edição das diretrizes do Surviving Sepsis Campaign, cinco anos depois da edição de 2021. São 129 declarações, produzidas por um painel de 69 pessoas de 23 países. Os adjetivos mudaram: as recomendações agora são fortes ou condicionais, no lugar de fortes ou fracas.
Boa parte da conduta de prova se manteve: antibiótico em até 1 hora no choque séptico e na sepse provável ou definitiva, até 3 horas na sepse possível, 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 3 horas, PAM de 65 mmHg e noradrenalina como primeira escolha. O que muda é a força de algumas recomendações, a entrada de temas novos (cobertura de anaeróbios, PAM de 60 a 65 mmHg em idosos, prona acordada, volume corrente sem SDRA) e seções ampliadas de transição de cuidados e recuperação depois da sepse. Os cards abaixo seguem a tabela de declarações da diretriz, com o número de cada uma.
Antes e agora
| Ponto | SSC 2021 | SSC 2026 |
|---|---|---|
| Betalactâmico em infusão prolongada | Sugeria infusão prolongada de manutenção, após o bólus inicial, em vez do bólus convencional (recomendação fraca, certeza moderada). | Recomenda infusão prolongada de manutenção, após a dose de ataque, em vez do bólus (recomendação forte, certeza moderada). Subiu de condicional para forte. |
| Descalonamento do antibiótico | Sugeria avaliação diária para descalonar, em vez de duração fixa sem reavaliação (recomendação fraca, certeza muito baixa). | Recomenda descalonar quando há diagnóstico microbiológico com perfil de sensibilidade (forte, certeza muito baixa) e sugere descalonar mesmo sem patógeno identificado nas culturas finais (condicional). |
| Noradrenalina como primeira escolha | Recomendava noradrenalina sobre os demais vasopressores, inclusive sobre vasopressina (forte, certeza moderada) e angiotensina II (forte, certeza muito baixa). | Mantém a recomendação forte sobre dopamina, adrenalina e selepressina, mas rebaixa para condicional a preferência sobre vasopressina (certeza baixa) e angiotensina II (certeza muito baixa). |
| Corticoide no choque séptico | Sugeria corticoide IV no choque séptico com necessidade contínua de vasopressor (recomendação fraca, certeza moderada). | Sugere corticoide IV no choque séptico (condicional, certeza baixa), sem a condição de necessidade contínua de vasopressor. A certeza da evidência foi rebaixada de moderada para baixa. |
| Albumina na ressuscitação | Sugeria albumina nos pacientes que já tinham recebido grandes volumes de cristaloide (recomendação fraca, certeza moderada). | Sugere cristaloide isolado em vez de cristaloide com albumina (condicional, certeza moderada). A albumina pode ser apropriada depois de grandes volumes ou no cirrótico, e deve ser evitada no traumatismo cranioencefálico. |
25 flashcards para revisar
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Triagem
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01
Qual ferramenta de triagem de sepse a diretriz de 2026 recomenda no hospital, e qual ela afasta?
NEWS, NEWS2, MEWS ou SIRS, em vez do qSOFA como ferramenta única (recomendação forte, certeza moderada). O texto lembra que a edição de 2021 já recomendava contra o qSOFA isolado; o NEWS2 teve o melhor desempenho entre as ferramentas estudadas. Hospitais devem ter programa de melhoria com triagem, procedimentos padronizados e estratégias de qualidade (forte).
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02
O que a diretriz diz sobre sepse no pré-hospitalar?
Em adultos agudamente doentes transportados por ambulância ou aeronave, sugere uma ferramenta padronizada de triagem de sepse (condicional, certeza muito baixa). Na sepse definitiva ou provável com hipotensão, isto é, choque séptico, e tempo previsto até a avaliação hospitalar acima de 60 minutos, sugere antibiótico ainda na ambulância ou aeronave (condicional, muito baixa), só onde há processo estruturado de triagem.
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03
Sepse pode ser confirmada ou excluída por um biomarcador? E o que significam sepse definitiva, provável, possível e improvável?
Não: sepse é diagnóstico clínico e não deve ser confirmada nem excluída por um único biomarcador ou teste (declaração de boa prática); não há evidência suficiente para os novos testes de resposta do hospedeiro. Definitiva: confirmada por história, exame e testes, com diagnóstico alternativo muito improvável. Provável: sepse é o diagnóstico mais provável. Possível: suspeita moderada, com diagnóstico alternativo também provável. Improvável: avaliação clínica não compatível com sepse.
Antibiótico
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04
Em quanto tempo o antibiótico deve ser dado em cada situação?
Choque séptico (possível, provável ou definitivo): imediatamente, idealmente em até 1 hora do reconhecimento (forte, certeza muito baixa). Sepse provável ou definitiva sem choque: imediatamente, idealmente em até 1 hora (forte). Sepse possível sem choque: investigação rápida e limitada no tempo e, se a suspeita persistir, antibiótico em até 3 horas da primeira suspeita (condicional). Baixa probabilidade de infecção sem choque: adiar o antibiótico e monitorar de perto (condicional). O texto afirma que esses prazos não mudaram em relação a 2021.
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05
O que fazer antes do antibiótico, e qual é o papel do lactato na avaliação inicial?
Colher hemoculturas o quanto antes, de preferência antes do antibiótico (forte, certeza baixa). Na sepse possível ou provável, sugere dosar lactato (condicional, baixa); a reposição de fluidos é individualizada depois do bólus inicial, acompanhando a queda do lactato, em vez de dar volume até normalizar. Sepse e choque séptico são emergências: tratamento e ressuscitação começam imediatamente.
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06
Qual é o lugar da procalcitonina na decisão de iniciar e de suspender o antibiótico?
Para iniciar: avaliação clínica isolada, em vez de procalcitonina mais avaliação clínica (condicional, certeza muito baixa; declaração mantida de 2021). Para suspender: quando a duração ideal é incerta e o foco está controlado, sugere procalcitonina mais avaliação clínica (condicional, baixa). Com foco controlado, sugere duração mais curta em vez de mais longa (condicional, muito baixa).
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07
Como os betalactâmicos devem ser infundidos no paciente com sepse?
Infusão prolongada para a manutenção, depois de uma dose de ataque inicial, em vez de bólus (recomendação forte, certeza moderada). Em 2021 era uma sugestão. A monitorização terapêutica de níveis séricos é sugerida caso a caso, conforme clínica, padrão local de patógenos e resistência, classe da droga e disponibilidade.
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08
Quando cobrir anaeróbios no esquema empírico?
Sem fatores de risco para infecção anaeróbia, sugere esquema sem cobertura de anaeróbios (condicional, muito baixa). Com fatores de risco, incluir a cobertura (condicional, muito baixa): foco intra-abdominal ou ginecológico e obstétrico profundo, infecção necrosante de partes moles, infecção de cabeça e pescoço e abscesso ou empiema do sistema nervoso central. Piperacilina-tazobactam e carbapenêmicos continuam razoáveis quando são necessários para cobrir multirresistentes e não há alternativa adequada sem atividade anaeróbia.
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09
Quando cobrir patógenos multirresistentes e quando usar antifúngico empírico?
Multirresistentes: cobrir só no paciente com alto risco (colonização ou infecção prévia pelo patógeno, uso prolongado de antibiótico de amplo espectro, internação prolongada em unidade com alta prevalência), condicional e muito baixa; sem alto risco, sugere não cobrir. Antifúngico empírico: sugere contra (condicional, baixa), avaliando caso a caso em imunossupressão, antibiótico prolongado, internação prolongada e foco intra-abdominal. Biomarcadores de Candida não devem guiar o início nem a suspensão do antifúngico.
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10
O que a diretriz recomenda sobre descalonamento e sobre descontaminação seletiva do trato digestivo?
Descalonar (suspender o antibiótico desnecessário ou estreitar o espectro) quando há diagnóstico microbiológico com perfil de sensibilidade (forte, muito baixa) e também quando nenhum patógeno é identificado (condicional). Reavaliar continuamente e suspender o antibiótico empírico se outra causa for demonstrada ou fortemente suspeita (boa prática). Em ventilados em unidades com baixa prevalência de resistência antimicrobiana, sugere descontaminação seletiva do trato digestivo (condicional, certeza moderada).
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11
Qual é o prazo para o controle do foco?
Todo paciente com sepse ou choque séptico deve ser avaliado rapidamente para diagnósticos anatômicos que exijam controle emergencial do foco (boa prática). Quando há foco que exige intervenção, sugere controle precoce, idealmente em até 6 horas (condicional, certeza muito baixa). Em 2021 a declaração de boa prática dizia "assim que for possível do ponto de vista médico e logístico".
Fluidos
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12
Qual é o fluido inicial, em que volume e em quanto tempo?
Cristaloide como primeira linha (forte, moderada), de preferência balanceado em vez de soro fisiológico 0,9% (condicional, moderada; no traumatismo cranioencefálico, soro fisiológico). Na hipotensão induzida por sepse ou no choque séptico, sugere pelo menos 30 mL/kg nas primeiras 3 horas (condicional, baixa), calculados pelo peso real ou, com IMC acima de 30, pelo peso ajustado ou ideal, com reavaliação frequente. Contra amidos (forte, alta) e gelatinas (condicional, moderada).
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13
Depois dos 30 mL/kg, com hipoperfusão persistente, a estratégia deve ser liberal ou restritiva? E o que guia a ressuscitação?
Qualquer uma das duas, conforme o paciente e o sistema de saúde (condicional, certeza baixa; em 2021 a evidência era insuficiente). Sugere medidas dinâmicas (elevação passiva das pernas ou bólus com volume sistólico, variação de volume sistólico, pressão de pulso ou variação de pressão de pulso) em vez de exame físico ou medidas estáticas, lactato seriado em quem tem lactato elevado, e tempo de enchimento capilar como adjuvante. Não há evidência suficiente para monitorização de débito cardíaco minimamente invasiva ou não invasiva.
Vasopressores
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Quando iniciar o vasopressor, e por qual acesso?
Na hipotensão induzida por sepse, sugere bólus inicial de cristaloide seguido de vasopressor se a hipotensão persistir (condicional, muito baixa); no choque instável (pressão muito reduzida, pele marmórea, palidez acinzentada, cianose ou queda da saturação, taquicardia, alteração mental), vasopressor concomitante ao fluido, caso a caso. Sugere iniciar o vasopressor por acesso periférico em vez de esperar o acesso central (condicional, muito baixa; já era assim em 2021). Pacientes que precisam de UTI devem ser admitidos em até 6 horas.
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15
Qual é a meta de PAM no choque séptico, e o que muda no idoso?
PAM inicial de 65 mmHg, em vez de metas mais altas (forte, moderada), com faixa razoável de cerca de 5 mmHg. Em pacientes com 65 anos ou mais, sugere PAM de 60 a 65 mmHg em vez de faixas mais altas (condicional, baixa). A pressão pode ser medida de forma invasiva ou não invasiva; a invasiva é aconselhada com doses intermediárias a altas, crescentes ou múltiplos vasopressores, coletas arteriais frequentes ou medidas não invasivas inconsistentes.
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Qual é a sequência de vasopressores no choque séptico?
Noradrenalina em primeiro lugar: recomendação forte sobre dopamina (certeza alta), adrenalina (baixa) e selepressina (baixa); condicional sobre vasopressina (baixa) e angiotensina II (muito baixa). Sugere contra terlipressina. Com doses crescentes de noradrenalina, sugere acrescentar vasopressina (condicional, moderada); se a PAM continua inadequada com noradrenalina e vasopressina, acrescentar adrenalina (condicional, muito baixa); sem vasopressina disponível, adrenalina pode ser somada à noradrenalina.
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E no choque séptico com disfunção cardíaca?
Noradrenalina ou adrenalina como primeira linha (condicional, muito baixa); noradrenalina pode ser preferida na taquiarritmia e adrenalina na bradiarritmia. Com hipoperfusão persistente apesar de volume e pressão adequados, sugere inotrópico em vez de não usar: dobutamina somada à noradrenalina, ou adrenalina isolada (dados insuficientes para dobutamina versus milrinona); sugere contra levosimendana. Sugere contra betabloqueadores de curta ação (esmolol, landiolol) como tratamento do choque séptico. Azul de metileno e midodrina oral: evidência insuficiente.
Suporte respiratório
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Na insuficiência respiratória hipoxêmica aguda da sepse, qual é o suporte inicial e qual a meta de oxigenação?
Cânula nasal de alto fluxo em vez de oxigênio convencional (condicional, muito baixa; vale para PaO2/FiO2 abaixo de 200 ou SpO2/FiO2 abaixo de 235), em vez de ventilação não invasiva como terapia inicial (condicional, baixa) e em vez de alternar alto fluxo com VNI (condicional, muito baixa). Sugere uma tentativa de prona acordada no paciente não intubado (condicional, muito baixa), sem sedar para tolerar a posição. Alvo de FiO2 titulado para oxigenação mais liberal ou mais conservadora conforme o paciente; a maioria dos estudos usou SpO2 de cerca de 90 a 93% ou de 96% ou mais, e os painelistas usam 90 a 96%.
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Como ventilar o paciente séptico com e sem SDRA?
Com SDRA: volume corrente de 6 mL/kg em vez de mais de 10 (forte, alta); platô até 30 cmH2O (forte, alta); PEEP mais alta na SDRA moderada a grave (condicional, moderada); contra titulação incremental de PEEP (forte, moderada); prona por mais de 12 horas por dia (condicional, moderada); bloqueador neuromuscular em bólus intermitente em vez de infusão contínua (condicional, moderada); ECMO venovenosa na SDRA grave quando a ventilação convencional falha, em centros experientes (condicional, baixa; declaração mantida de 2021). Sem SDRA: 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal em vez de 4 a menos de 6 (condicional, baixa), com rastreio regular de SDRA.
Adjuvantes
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Quem recebe corticoide no choque séptico, e o que mudou?
Sugere corticoide intravenoso no choque séptico (condicional, certeza baixa). A edição de 2021 restringia a sugestão ao choque com necessidade contínua de vasopressor e classificava a certeza como moderada; a de 2026 retira essa condição e rebaixa a certeza para baixa.
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21
Quais terapias adjuvantes a diretriz sugere não usar?
Antipiréticos, farmacológicos ou resfriamento de superfície, com o objetivo de melhorar desfechos (não se aplica a conforto, dor ou indicação específica, como neurocrítico e pós-parada); vitamina C intravenosa; imunoglobulina intravenosa; purificação sanguínea, incluindo hemoperfusão, hemofiltração de alto volume e plasmaférese; hemoperfusão com polimixina B; vitamina D como tratamento da sepse; XueBiJing fora das jurisdições em que é aprovado; probióticos; bicarbonato para melhorar a hemodinâmica ou reduzir vasopressor na acidose láctica. Todas condicionais.
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Quando o bicarbonato de sódio e a terapia renal substitutiva entram no choque séptico?
Bicarbonato: sugere usar no choque séptico com acidose metabólica grave (pH de 7,2 ou menos) e lesão renal aguda AKIN 2 ou 3 (condicional, muito baixa); contra o uso para corrigir hemodinâmica na acidose láctica por hipoperfusão. Terapia renal substitutiva: contra o uso na lesão renal aguda sem indicação definitiva (condicional, moderada); quando indicada, contínua ou intermitente são equivalentes (condicional, baixa).
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Quais são as condutas de suporte geral: transfusão, glicemia, nutrição, profilaxias e balanço hídrico?
Transfusão restritiva em vez de liberal (forte, moderada). Insulina a partir de glicemia de 180 mg/dL (forte, moderada). Nutrição enteral precoce, em até 72 horas (condicional, muito baixa; mantida de 2021). Profilaxia de úlcera de estresse com inibidor de bomba de prótons em quem tem risco de sangramento digestivo (condicional, moderada). Profilaxia farmacológica de tromboembolismo venoso, salvo contraindicação (forte, moderada), com heparina de baixo peso molecular em vez de não fracionada (forte, moderada) e sem acrescentar profilaxia mecânica (condicional). Depois da fase aguda, sugere remoção ativa de fluidos com diurético ou ultrafiltração (condicional, muito baixa).
Metas de cuidado e pós-sepse
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O que a diretriz diz sobre metas de cuidado e cuidados paliativos?
Discutir metas de cuidado e prognóstico com paciente e família (boa prática), de preferência cedo, em até 72 horas (condicional, baixa). Princípios de cuidados paliativos devem integrar o plano quando apropriado, mas sugere contra consulta formal de cuidados paliativos de rotina para todos, em vez de consulta a critério clínico (condicional, baixa). Evidência insuficiente para critérios padronizados de seleção, diretivas antecipadas sistemáticas antes da alta e tentativas terapêuticas limitadas no tempo.
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O que a diretriz recomenda sobre transição de cuidados e recuperação depois da sepse?
Programa de transição da UTI para a enfermaria e passagem estruturada de informações (condicionais, muito baixa). Reconciliação medicamentosa completa nas transições, inclusive na alta (boa prática), com abordagem baseada em farmacêutico (condicional, muito baixa). Educação verbal e escrita sobre sepse e síndrome pós-UTI antes da alta e no seguimento (condicional). Depois da alta: oferecer seguimento pós-doença crítica, reabilitação física para quem ficou mais de 48 horas em ventilação invasiva e serviços de saúde mental (condicionais); quem tem sintomas de transtorno mental deve ser encaminhado. Rastrear necessidades sociais e econômicas e fazer referências (boa prática).
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Fonte
Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Crit Care Med. 2026;54(4). Publicada simultaneamente em Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1097/CCM.0000000000007075
Material de estudo para provas de residência médica. Não substitui a leitura da diretriz nem define conduta para um paciente específico.