H. pylori: o que mudou no V Consenso Brasileiro de 2026
Por Mateus Cavarzan, médico. Publicado em . Conferido na fonte original em .
O Núcleo Brasileiro para Estudo do Helicobacter pylori e Microbiota e a Federação Brasileira de Gastroenterologia publicaram em 2026, nos Arquivos de Gastroenterologia, o V Consenso Brasileiro sobre a infecção. São 34 recomendações votadas por 26 especialistas de todas as regiões do país, oito anos depois do IV Consenso, de 2018. O fio condutor é a resistência crescente à claritromicina, ao levofloxacino e ao metronidazol.
As mudanças que mais caem em prova estão no tratamento: a terapia tríplice clássica com IBP, amoxicilina e claritromicina deixa de ser a primeira escolha, a quádrupla com bismuto passa à frente e a vonoprazana passa a ser a alternativa preferida ao IBP quando disponível. Mudam também a idade do teste e tratamento na dispepsia, que sobe para 45 anos ou menos, e o intervalo de vigilância das lesões pré-neoplásicas, que vai de 2 para 3 anos. Os flashcards cobrem indicações, diagnóstico, esquemas e câncer gástrico.
Antes e agora
| Ponto | IV Consenso (2018) | V Consenso (2026) |
|---|---|---|
| Primeira linha | Tríplice com IBP, amoxicilina e claritromicina por 14 dias. Quádrupla com bismuto (10 a 14 dias) e concomitante eram alternativas. | Quádrupla com bismuto, tetraciclina e metronidazol por 10 a 14 dias. A tríplice com claritromicina só entra otimizada, com bismuto e/ou P-CAB no lugar do IBP. Sem bismuto: dupla com amoxicilina em dose alta ou concomitante. |
| Antissecretor | IBP em dose plena 2x/dia; o texto sugeria preferir dose alta ou IBP de segunda geração (rabeprazol, esomeprazol). A vonoprazana 20 mg já aparecia na tabela como equivalente de dose plena. | IBP continua recomendado, com tipo e dose individualizados. Quando disponível, P-CAB (vonoprazana 20 mg 2x/dia) é a alternativa preferida, sobretudo nos esquemas com claritromicina, amoxicilina e levofloxacino. |
| Teste e tratamento na dispepsia não investigada | Menores de 40 anos sem sinais de alarme. | 45 anos ou menos sem sinais de alarme (recomendação forte, 1A). |
| Vigilância de atrofia ou metaplasia de alto risco | Endoscopia a cada 2 anos nos estágios OLGA III ou IV. | Endoscopia a cada 3 anos nos estágios OLGA/OLGIM III ou IV ou na metaplasia incompleta. Com história familiar de câncer gástrico, a cada 1 a 2 anos. |
| Alergia à penicilina | IBP + claritromicina + levofloxacino por 14 dias, ou esquema com doxiciclina, ou tetraciclina + metronidazol + bismuto por 14 dias. | Primeira linha: quádrupla com bismuto por 10 a 14 dias ou dupla com tetraciclina + P-CAB por 14 dias. Segunda linha: opção ainda não usada ou IBP + quinolona + claritromicina por 14 dias. |
25 flashcards para revisar
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Indicações de tratamento
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01
Quais são as indicações de tratamento do H. pylori na tabela do V Consenso Brasileiro?
Gastrite crônica; úlcera péptica; dispepsia funcional ou associada ao H. pylori; dispepsia não investigada em pacientes de até 45 anos sem sinais de alarme; condições e lesões pré-neoplásicas (atrofia, metaplasia intestinal e displasia); linfoma MALT gástrico; pós-ressecção endoscópica ou cirúrgica de câncer gástrico precoce; familiares de primeiro grau de pacientes com câncer gástrico; uso prolongado planejado de AINE ou AAS; DRGE com uso periódico de IBP ou P-CAB; anemia ferropriva inexplicada ou PTI; candidatos à cirurgia bariátrica; desejo do paciente.
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02
Paciente de 42 anos com dispepsia, sem sinais de alarme e sem investigação prévia. Qual é a estratégia recomendada e com que força?
Teste e tratamento (test-and-treat) para H. pylori, recomendado para pacientes de 45 anos ou menos com dispepsia não investigada e sem sinais de alarme. Recomendação forte, evidência de alta qualidade (1A). No IV Consenso, de 2018, o corte era menor de 40 anos.
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03
Qual é o benefício da erradicação do H. pylori na dispepsia investigada, e o que define a dispepsia funcional depois do tratamento?
A erradicação é a primeira opção terapêutica e traz benefício modesto, mas significativo, na melhora dos sintomas (NNT de 9 a 15 para melhora e de 11 a 21 para cura). Se os sintomas persistem ou recidivam apesar da erradicação, o quadro é dispepsia funcional. Se a resolução se mantém por mais de 6 meses, é dispepsia associada ao H. pylori.
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04
Como investigar o H. pylori nos familiares de primeiro grau de pacientes com câncer gástrico, segundo a idade?
Pais, irmãos e filhos devem ser testados e tratados se positivos. De 20 a 29 anos: teste não invasivo, quando disponível. A partir de 30 anos: endoscopia digestiva alta com biópsias de antro e corpo, para diagnosticar a infecção e estadiar a mucosa. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade (2C).
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05
Paciente vai iniciar AAS em uso prolongado. O que o consenso recomenda quanto ao H. pylori?
Testar e erradicar a infecção, se possível antes de iniciar o tratamento. Vale para AAS, AINE e antiagregantes, porque a infecção aumenta o risco de lesão gástrica e de sangramento (cerca de 1,7 vez com antitrombóticos e cerca de 8,4 vezes com antiagregantes). Recomendação forte (1A).
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06
Anemia ferropriva sem causa aparente e PTI. O H. pylori entra na investigação?
Sim. Testar e erradicar o H. pylori em adultos com anemia ferropriva inexplicada (depois de endoscopia, colonoscopia e exclusão de outras causas) e/ou PTI. Recomendação forte (1A). A erradicação somada ao ferro é mais eficaz que o ferro isolado, e na PTI há resposta plaquetária sustentada em cerca de 40% a 50% dos casos.
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07
Por que a DRGE em uso crônico de IBP ou P-CAB virou indicação de testar e tratar o H. pylori?
Porque o uso crônico de antissecretor em quem tem a infecção facilita a migração da bactéria do antro para o corpo gástrico, com gastrite de predomínio em corpo e escores de atrofia de corpo duas a três vezes maiores. São condições de risco para câncer gástrico, prevenidas pela erradicação precoce. Recomendação forte (1A).
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08
O que fazer quanto ao H. pylori antes de uma cirurgia bariátrica?
Endoscopia digestiva alta e teste diagnóstico para H. pylori antes da cirurgia, qualquer que seja a técnica. Se positivo, erradicar e confirmar a cura. Recomendação fraca, evidência de qualidade muito baixa (2C). Nos estudos brasileiros incluídos em revisão sistemática, a prevalência da infecção em pessoas com obesidade foi de 48,9%.
Diagnóstico
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09
Qual é o padrão-ouro não invasivo para diagnóstico e para confirmar a erradicação do H. pylori? Qual é a alternativa?
O teste respiratório com ureia marcada com carbono-13. A alternativa válida é a pesquisa de antígeno fecal com anticorpo monoclonal. A sorologia serve para estudos epidemiológicos e situações clínicas específicas, mas não confirma erradicação. Recomendação forte (1A).
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10
Quando a endoscopia com biópsias é indicada para diagnosticar o H. pylori e avaliar a mucosa?
Em pacientes com sinais de alarme; com dispepsia a partir de 40 anos; com falha da terapia antissecretora ou da estratégia de teste e tratamento; e em familiares de pacientes com câncer gástrico a partir de 30 anos. Recomendação fraca (2B).
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11
Quantas biópsias colher para o diagnóstico histológico do H. pylori, e como acondicionar?
Pelo menos quatro: duas do antro e duas do corpo, em frascos separados e identificados. A biópsia da incisura angular é desejável, não obrigatória. A histologia é o padrão-ouro invasivo (sensibilidade de 95% e especificidade de 99%); a imuno-histoquímica fica para casos especiais.
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12
O teste rápido da urease serve para confirmar a erradicação do H. pylori?
Não. Isolado, pode ser alternativa diagnóstica onde há poucos recursos, mas não é recomendado para confirmar erradicação, porque a sensibilidade cai para cerca de 60% nessa situação. Também perde sensibilidade após gastrectomia ou cirurgia bariátrica e no sangramento ativo.
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13
Por quanto tempo suspender cada medicamento antes dos testes para H. pylori?
Antagonistas H2: 72 horas (valor corrigido por errata; o texto original dizia 2 horas). IBP e P-CAB: 14 dias. Antibióticos e compostos de bismuto: 4 semanas. Sucralfato, alginato e antiácidos não precisam ser suspensos. Recomendação forte (1A).
Câncer gástrico
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14
Com que intervalo vigiar o paciente com atrofia ou metaplasia intestinal de alto risco (OLGA/OLGIM III ou IV, ou metaplasia incompleta)?
Endoscopia a cada 3 anos. Se houver familiar de primeiro grau com câncer gástrico, reduzir para 1 a 2 anos. Com história familiar e OLGA/OLGIM I ou II, sugere-se a cada 3 anos. O IV Consenso, de 2018, recomendava a cada 2 anos. Recomendação forte (1B).
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15
O rastreamento populacional do H. pylori para prevenir câncer gástrico é recomendado no Brasil?
Não. No Brasil, o rastreamento populacional não é recomendado. Em grupos de alto risco, como familiares de primeiro grau de pacientes com câncer gástrico, o rastreamento e o tratamento são recomendados. Recomendação forte (1A). A estratégia populacional é indicada em regiões de alto risco (incidência anual acima de 20 casos por 100 mil) com alta prevalência de H. pylori.
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16
Quais classificações endoscópicas o consenso recomenda para estadiar atrofia e metaplasia intestinal?
Kimura-Takemoto para a atrofia (tipos fechado, C1 a C3, e aberto, O1 a O3) e EGGIM para a metaplasia intestinal (pontuação por NBI em antro, incisura e corpo). A classificação endoscópica deve ser integrada ao estadiamento histológico (OLGA/OLGIM). Recomendação fraca (2B).
Tratamento
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17
O que avaliar antes de prescrever o tratamento do H. pylori, segundo o consenso?
Esquemas antimicrobianos já usados, evitando repetir claritromicina e levofloxacino; história de alergia à penicilina, esclarecendo os casos duvidosos; cautela com claritromicina e levofloxacino em quem tem prolongamento do QT; escolha do antissecretor; cessação do tabagismo; e estímulo à adesão. A meta de erradicação é acima de 90%.
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18
Qual é o papel dos P-CABs, como a vonoprazana, no tratamento do H. pylori?
O IBP continua recomendado, com tipo e dose individualizados. Quando disponível, o P-CAB (vonoprazana 20 mg 2x/dia) é a alternativa preferida, sobretudo nos esquemas com claritromicina, amoxicilina e levofloxacino. Na quádrupla com bismuto, a eficácia é semelhante à do IBP. Recomendação fraca (2B). No Brasil o uso é off-label; a tegoprazana é dada em 50 mg 2x/dia.
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19
Quais são os esquemas de primeira linha do V Consenso quando há bismuto disponível?
1) Quádrupla com bismuto: subcitrato de bismuto 240 mg 2x/dia, tetraciclina 500 mg 4x/dia, metronidazol 400 a 500 mg 4x/dia e IBP em dose padrão ou P-CAB 2x/dia, por 10 a 14 dias (forte na tabela 3, com evidência moderada; a recomendação 28 em bloco é 2C). 2) Tríplice com claritromicina 500 mg e amoxicilina 1 g, 2x/dia, por 14 dias, otimizada com bismuto e/ou com P-CAB no lugar do IBP. A cápsula única de bismuto, metronidazol e tetraciclina é dispensada só como kit de 10 dias.
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20
E a primeira linha sem bismuto disponível?
Dupla com amoxicilina 3 a 4 g/dia (750 mg a 1 g, 3 ou 4x/dia) e IBP em dose alta 3 ou 4x/dia ou, de preferência, vonoprazana 20 mg 2x/dia, por 14 dias; ou tríplice com claritromicina, amoxicilina e P-CAB por 14 dias; ou terapia concomitante (claritromicina, amoxicilina, metronidazol e IBP ou P-CAB) por 14 dias. Todas com recomendação fraca. Em pessoas com obesidade, usar 1 g de amoxicilina 4x/dia.
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21
Por que a tríplice clássica com IBP, claritromicina e amoxicilina perdeu espaço?
Pela resistência crescente. No Registro Brasileiro, ela foi usada em 95% dos 1.557 tratamentos de primeira linha, com erradicação de 78%. Fica desencorajada, exceto onde a resistência à claritromicina é menor que 15% ou a suscetibilidade foi confirmada por teste. Acrescentar bismuto à tríplice eleva a erradicação para mais de 90%.
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22
Quais são as opções de segunda linha depois da falha do primeiro esquema?
Não repetir o esquema da primeira linha. Opções: quádrupla com bismuto, tetraciclina e metronidazol mais IBP ou P-CAB por 10 a 14 dias; amoxicilina 1 g 2x/dia, levofloxacino 500 mg 1x/dia e bismuto 240 mg 2x/dia mais IBP ou P-CAB por 14 dias; ou, sem bismuto, dupla com amoxicilina em dose alta e IBP em dose alta ou vonoprazana por 14 dias. No Hp-BraReg, acrescentar bismuto ao esquema com levofloxacino por 14 dias levou a cura de 100%.
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23
Falha de duas linhas de tratamento. Quais são os esquemas de resgate?
Não repetir esquemas já usados com claritromicina ou levofloxacino. Opções: quádrupla com bismuto por 10 a 14 dias (pode até ser repetida, com metronidazol em dose alta); tríplice com rifabutina 150 mg 2x/dia, amoxicilina 1 g 2x/dia e IBP ou P-CAB por 14 dias, sobretudo se a quádrupla com bismuto não está disponível ou já foi usada; ou, na ausência de bismuto e rifabutina, dupla com amoxicilina em dose alta e IBP ou vonoprazana por 14 dias, ainda sem estudos confirmatórios ocidentais. A rifabutina não está no mercado brasileiro e exige hemograma durante o uso.
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24
Quando o teste de suscetibilidade antimicrobiana deve ser usado?
Idealmente antes das tríplices com claritromicina ou com levofloxacino, quando disponível. Depois de três falhas terapêuticas, o teste deve ser usado quando disponível. A cultura é o padrão-ouro de suscetibilidade; os testes genotípicos (PCR) detectam as mutações de resistência, mas ainda não são comerciais no Brasil. Recomendação fraca (2B).
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25
Probióticos ajudam no tratamento do H. pylori?
Cepas específicas podem aumentar a taxa de erradicação (em 8% a 16%) e reduzir os efeitos adversos dos antibióticos, mas faltam estudos para definir cepa, dose, momento e duração. Isolados, erradicam em média só 14% e não são indicados como monoterapia. Recomendação fraca (2B).
Fonte
Coelho LGV, Sanches BSF, Maguilnik I, et al. Vth Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Arq Gastroenterol. 2026;63:e26043. Errata: Arq Gastroenterol. 2026;63:e26E43 (anti-H2: 72 horas). Coluna "IV Consenso (2018)" do quadro conferida em Coelho LGV, et al. Arq Gastroenterol. 2018;55:97-121. doi:10.1590/S0004-2803.24612026-043
Material de estudo para provas de residência médica. Não substitui a leitura da diretriz nem define conduta para um paciente específico.