Tratamento da malária: o que mudou no guia 2026 do Ministério da Saúde, da tafenoquina à lâmina de verificação de cura
Por Mateus Cavarzan, médico. Publicado em . Conferido na fonte original em .
Em 2026 o Ministério da Saúde publicou a 3ª edição do Guia de tratamento da malária no Brasil, que substitui a 2ª edição de 2020. A principal novidade é a tafenoquina, incorporada ao SUS em 2023: um anti-hipnozoíto em dose única que, junto com a cloroquina por três dias, faz a cura radical da malária por Plasmodium vivax em quem tem atividade normal da G6PD. Para isso, o teste da enzima deixou de ser opcional e passou a ser obrigatório antes de escolher o esquema.
O guia também formaliza a classificação das recorrências (recrudescência, recaída e reinfecção), proíbe a tafenoquina no retratamento, muda os dias da lâmina de verificação de cura e mantém o artesunato injetável como primeira linha da malária grave em qualquer idade e em gestantes. Os cards abaixo seguem o texto do guia, com a seção de origem de cada um.
Antes e agora
| Ponto | 2ª edição (2020) | 3ª edição (2026) |
|---|---|---|
| Cura radical do P. vivax | Cloroquina por 3 dias e primaquina 0,5 mg/kg/dia por 7 dias para todos. O teste de G6PD era feito se estivesse disponível; com atividade abaixo de 30%, primaquina semanal por 8 semanas, iniciada no dia 4. | Teste de G6PD obrigatório a partir de 10 kg e 2 anos. Atividade de 6,1 UI/gHb ou mais: cloroquina 3 dias e tafenoquina em dose única. De 4,1 a 6,0: cloroquina e primaquina por 7 dias. Até 4,0: cloroquina e primaquina semanal por 8 semanas, iniciada no dia 1. |
| Tafenoquina | Não fazia parte dos esquemas. O guia dizia que a primaquina era a única 8-aminoquinolina em uso no Brasil e já citava a tafenoquina como proibida em gestantes, puérperas até um mês e menores de 6 meses. | Dose única por peso: 100 mg de 10 a 20 kg, 200 mg de 21 a 34 kg e 300 mg a partir de 35 kg. Proibida abaixo de 10 kg ou 2 anos, em gestantes, lactantes, G6PD baixa ou intermediária, hemoglobina até 7 g/dL, recorrência, P. falciparum e malária mista. |
| Recorrência do P. vivax | "Recorrência entre 5 e 60 dias": ASMQ ou AL por 3 dias e primaquina 0,5 mg/kg/dia por 14 dias. | Classificação formal: recrudescência até 28 dias, recaída do dia 29 ao 60 e reinfecção após 60 dias. O retratamento até 60 dias segue com ACT por 3 dias e primaquina por 14 dias, e a tafenoquina não pode ser usada. |
| Lâmina de verificação de cura (LVC) | Dia do diagnóstico contado como D0. P. falciparum em 3, 7, 14, 21, 28 e 42 dias; P. vivax ou mista também em 63. Prioridade para D3 e D28 (ou D3 e D42 com ASMQ). | Dia 1 é o primeiro dia de tratamento. Em áreas de baixa transmissão (menos de 100 casos autóctones por ano): 5, 8, 15, 22, 28 e 43 dias, mais o dia 64 em P. vivax e mista. Em áreas de moderada e alta transmissão: esquema otimizado, priorizando dia 5 e dia 28, para todas as espécies. |
| Malária grave | Artesunato IV ou IM para todos, inclusive lactentes e gestantes em qualquer trimestre: 3,0 mg/kg abaixo de 20 kg e 2,4 mg/kg acima de 20 kg, por no mínimo 24 horas. Ao passar para via oral, um ACT por 3 dias. | Mesmo artesunato e mesmas doses. Ao passar para via oral, o esquema preconizado para a espécie e o tipo de caso; se for recorrência em até 60 dias, ACT (de preferência ASMQ) por 3 dias e primaquina por 14 dias. |
25 flashcards para revisar
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Teste de G6PD
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01
Para quais pacientes com malária por P. vivax o teste de atividade da G6PD é obrigatório antes de escolher o esquema?
Pacientes com 10 kg ou mais e 2 anos ou mais. Abaixo disso, o teste não define a conduta: a criança é tratada pelas Tabelas 2 ou 3 (cloroquina ou ACT, com primaquina por 7 dias a partir de 5 kg e 6 meses), sem tafenoquina.
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02
Quais são as três faixas de atividade da G6PD no guia de 2026 e qual anti-hipnozoíto corresponde a cada uma?
Atividade alta, 6,1 UI/gHb ou mais: tafenoquina em dose única. Intermediária, de 4,1 a 6,0 UI/gHb: primaquina por 7 dias. Baixa, 4,0 UI/gHb ou menos: primaquina semanal por 8 semanas. Em todas, cloroquina por 3 dias.
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03
Qual é o esquema completo para P. vivax em paciente com atividade alta de G6PD?
Cloroquina por 3 dias (10 mg/kg no dia 1 e 7,5 mg/kg nos dias 2 e 3) e tafenoquina em dose única no dia 1, para a cura radical.
Tafenoquina
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04
Qual é a dose da tafenoquina no guia de 2026? É sempre 300 mg?
Não. A dose única varia com o peso: 100 mg de 10 a 20 kg, 200 mg de 21 a 34 kg e 300 mg a partir de 35 kg (comprimidos de 50 mg e de 150 mg). Na falta de cloroquina, a tafenoquina não deve ser usada.
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05
Quem não pode receber tafenoquina?
Crianças com menos de 10 kg ou menores de 2 anos; gestantes; lactantes, em qualquer tempo de amamentação; pacientes com atividade baixa ou intermediária de G6PD; pacientes com hemoglobina de 7 g/dL ou menos (anemia grave); casos de recorrência; malária por P. falciparum e malária mista.
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06
Por que o guia adotou a tafenoquina, e quando ela entrou no SUS?
A dose única favorece a adesão, risco conhecido do esquema de 7 dias de primaquina, e a tafenoquina se mostrou mais eficaz que a primaquina de 7 dias na prevenção das recidivas de P. vivax. A OMS a recomendou em 2024 para pacientes com 2 anos ou mais e atividade alta de G6PD. No Brasil, foi incorporada ao SUS pela Portaria Sectics/MS nº 27, de 5 de junho de 2023.
Primaquina
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07
Com G6PD intermediária, qual é o esquema de primaquina, e por que o Brasil usa 7 dias e não 14?
Cloroquina por 3 dias e primaquina 0,5 mg/kg/dia por 7 dias. O esquema curto foi adotado para melhorar a adesão, e o de 0,25 mg/kg por 14 dias não se mostrou superior ao de 7 dias.
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08
Com G6PD baixa (4,0 UI/gHb ou menos), como fica a primaquina?
Primaquina 0,75 mg/kg por semana, por 8 semanas, iniciada no dia 1 junto com a cloroquina, de preferência sob supervisão médica e com acompanhamento da equipe, para garantir as 8 doses e vigiar eventos adversos.
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09
Como se apresenta a hemólise por primaquina ou tafenoquina em quem tem baixa atividade de G6PD, e o que fazer?
Urina escura, cor de café ou de refrigerante de cola, é o primeiro sinal; depois fadiga, icterícia, mal-estar e até anúria e febre. Costuma surgir após dois dias de uso e até o quinto dia. Conduta: interromper a primaquina, encaminhar de imediato à referência médica (pode evoluir para anemia grave, transfusão, insuficiência renal e óbito) e, após estabilização, iniciar a primaquina semanal com acompanhamento. Cerca de 5% da população amazônica tem baixa atividade da enzima, com manifestações mais relevantes em homens.
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10
Por que a dose de primaquina é calculada pelo peso real, e a de cloroquina não?
A primaquina se distribui por todos os tecidos, inclusive o gorduroso, e pacientes acima do peso que usam a dose habitual recaem mais. Por isso é calculada pelo peso real, sem teto: acima de 120 kg a dose é 0,5 mg/kg/dia. A cloroquina não se distribui na gordura e é calculada pelo peso ideal.
Crianças e gestantes
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11
Quais são os limites de idade e peso para cloroquina, primaquina e tafenoquina em crianças?
Até 6 meses, mesmo acima de 5 kg, só ACT (ASMQ ou AL). Abaixo de 10 kg ou de 1 ano, sem cloroquina, porque não se fraciona comprimido. Primaquina a partir de 5 kg e 6 meses. Tafenoquina só a partir de 10 kg e 2 anos.
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12
Como tratar a gestante com malária por P. vivax?
Cloroquina por 3 dias e, depois, cloroquina profilática de 5 mg/kg por semana (no máximo dois comprimidos) até completar um mês de amamentação. Depois disso, novo exame: se negativo, completar com primaquina por 7 dias; se positivo, cloroquina por 3 dias e primaquina por 7 dias. A primaquina é liberada a partir do segundo mês de amamentação; a tafenoquina nunca é usada na lactante. Testar o recém-nascido de mãe em tratamento.
Recorrência
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13
Como o guia de 2026 classifica a recorrência da malária por P. vivax?
Recrudescência: até 28 dias do início do tratamento, ligada a abandono, dose inadequada, resistência ou vômitos. Recaída: do dia 29 ao dia 60, por hipnozoítos. Reinfecção: operacionalmente, após 60 dias, por nova picada. Em áreas sem transmissão ativa, recaídas após 60 dias não são incomuns e devem ser interpretadas pelo contexto.
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14
Qual é o tratamento da recorrência de P. vivax em até 60 dias?
ASMQ ou AL por 3 dias e primaquina 0,5 mg/kg/dia por 14 dias, com dose pelo peso. A tafenoquina não deve ser usada. Antes, investigar se a dose foi correta, se o tratamento foi completo, se houve vômitos e os deslocamentos do paciente nos últimos dois meses.
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15
O paciente vomitou depois de tomar o antimalárico. Repete a dose?
Se o vômito ocorreu até 60 minutos após a tomada, repete toda a medicação. Depois de 60 minutos, não repete. A medicação deve ser tomada após uma refeição, no mesmo horário todos os dias.
P. falciparum e mista
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Qual é o esquema de primeira escolha para P. falciparum não complicada, e qual o papel da primaquina?
ASMQ (artesunato e mefloquina) por 3 dias é a primeira opção, com dose única diária e apresentação pediátrica; AL (arteméter e lumefantrina) é a opção 2, conforme a disponibilidade. Primaquina 0,5 mg/kg em dose única no dia 1, independentemente da G6PD, para eliminar os gametócitos maduros e bloquear a transmissão, mesmo sem gametócito na gota espessa. Exceções: menores de 6 meses e gestantes.
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17
Como conduzir a falha de tratamento do P. falciparum?
Falha após ASMQ em até 28 dias: tratar com AL. Falha após AL em até 42 dias: tratar com ASMQ. Parasitemia após 42 dias do tratamento: tratar como caso novo, mesmo sem sintomas. Gota espessa ainda positiva no dia 5 com formas assexuadas e adesão garantida: comunicar de imediato o gestor municipal, o estadual e a Cgema, pela possibilidade de resistência à artemisinina, ainda não detectada no Brasil.
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18
Como tratar a malária por P. falciparum na gestante?
Com ACT (ASMQ ou AL) em qualquer trimestre, inclusive no primeiro, sem primaquina. Na malária mista, a gestante também faz só o ACT e acrescenta cloroquina profilática de 5 mg/kg por semana até o primeiro mês de amamentação, para prevenir recaídas. Acompanhar com LVC durante a gestação e monitorar o bebê após o nascimento.
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19
Qual é o tratamento da malária mista e o da malária por P. malariae?
Mista (P. falciparum com P. vivax ou P. ovale): ASMQ ou AL por 3 dias e primaquina por 7 dias. P. malariae: cloroquina por 3 dias, sem primaquina; na gestante, derivado de artemisinina.
Malária grave
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20
Quais achados laboratoriais definem malária grave no guia de 2026?
Anemia grave (hemoglobina de 7 g/dL ou menos em adultos), hipoglicemia, acidose metabólica, insuficiência renal, hiperlactatemia e hiperparasitemia acima de 250.000/mm3 para P. falciparum. Entre os sinais clínicos: dor abdominal intensa (ruptura de baço, mais frequente no P. vivax), icterícia, diurese abaixo de 400 mL em 24 horas, vômitos persistentes, sangramento, dispneia, cianose, convulsão ou desorientação e prostração em crianças.
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21
Como é o esquema de artesunato injetável na malária grave?
IV (via preferida) ou IM, para todos, inclusive lactentes e gestantes em qualquer trimestre: 3,0 mg/kg/dose abaixo de 20 kg e 2,4 mg/kg/dose acima de 20 kg. Doses na admissão, 12 e 24 horas depois; em seguida a cada 24 horas, por no mínimo 24 horas e no máximo 7 dias, até que a via oral seja possível. Depois, o esquema oral da espécie e do tipo de caso.
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22
Sem artesunato injetável disponível na unidade, o que fazer?
Usar o ACT acessível até a chegada do injetável. A clindamicina IV é alternativa, apesar da ação esquizonticida lenta: 20 mg/kg/dia em três doses, por 7 dias. A malária grave é emergência médica e costuma ser conduzida como sepse grave, com avaliação constante de antibiótico de amplo espectro.
Controle de cura
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Quando fazer a lâmina de verificação de cura pelo guia de 2026?
Depende da transmissão local. Baixa transmissão (menos de 100 casos autóctones por ano): P. falciparum em 5, 8, 15, 22, 28 e 43 dias; P. vivax ou mista também em 64 dias, contando o dia 1 como o primeiro de tratamento. Moderada (100 a 364 casos) e alta (mais de 365): esquema otimizado, priorizando dia 5 e dia 28, para todas as espécies. O teste rápido não serve para controle de cura, porque pode seguir positivo sem parasita viável, com cautela por até um mês.
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24
O que é a anemia tardia pós-artemisinina e quando ela ocorre?
Hemólise súbita 10 a 21 dias após artesunato injetável ou ACT, podendo aparecer até um mês depois, mais frequente em primoinfectados com parasitemia elevada. Cursa com DHL elevada e sem parasitemia. Deve ser notificada à Anvisa e à Cgema.
Prevenção
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25
A quimioprofilaxia da malária está indicada para viajantes dentro do Brasil?
Não. Predomina o P. vivax, contra o qual a quimioprofilaxia tem baixa eficácia, e no P. falciparum ela pode não proteger e favorece resistência. A prevenção no Brasil é diagnóstico e tratamento oportunos mais proteção contra picadas (do pôr do sol ao amanhecer, mosquiteiro impregnado, DEET). Febre em até um mês após sair da área de transmissão deve ser investigada como malária.
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Fonte
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de Doenças Transmissíveis. Guia de tratamento da malária no Brasil. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2026. 80 p. ISBN 978-85-334-2942-0. A coluna de 2020 do quadro vem da 2ª edição atualizada do mesmo guia (Brasília: Ministério da Saúde, 2020; reimpressão de 2021). PDF integral da 3ª edição no gov.br
Material de estudo para provas de residência médica. Não substitui a leitura da diretriz nem define conduta para um paciente específico.