Sangramento pós-menopausa: por que a ACOG passou a pedir biópsia junto com o ultrassom em 2026
Por Mateus Cavarzan, médico. Publicado em . Conferido na fonte original em .
Em 16 de abril de 2026 o American College of Obstetricians and Gynecologists publicou uma atualização de prática clínica que muda a abordagem inicial do sangramento pós-menopausa. Desde 2018, o Parecer 734 permitia dispensar a biópsia na avaliação inicial quando o endométrio media 4 mm ou menos, pelo valor preditivo negativo acima de 99%. Agora a recomendação é combinar ultrassom transvaginal e amostra de tecido endometrial já na avaliação inicial da maioria das pacientes.
Entre as razões estão a incidência crescente do câncer de endométrio nos Estados Unidos, que reduz o valor preditivo negativo do corte de 4 mm, e os tumores de alto grau, como o carcinoma seroso, que aparecem com endométrio fino. O ultrassom sozinho ainda pode ser usado, mas só se quatro condições estiverem presentes ao mesmo tempo. Os cards abaixo seguem o texto da atualização, e o quadro compara com a orientação de 2018.
Antes e agora
| Ponto | Parecer 734 (2018) | Atualização de 2026 |
|---|---|---|
| Avaliação inicial | Ultrassom transvaginal sem biópsia era, em geral, suficiente quando o endométrio media 4 mm ou menos, com valor preditivo negativo para câncer acima de 99%; era alternativa razoável à biópsia no primeiro episódio. | Ultrassom transvaginal e amostra de tecido endometrial, combinados, na avaliação inicial da maioria das pacientes. |
| Quando o ultrassom basta | Eco endometrial de 4 mm ou menos, em um episódio inicial de sangramento. | Só com as quatro condições juntas: episódio único; endométrio totalmente visualizado com espessura de 4 mm ou menos; nenhum fator fortemente associado ao câncer de endométrio; acesso a avaliação ginecológica rápida. A paciente é orientada a voltar de imediato se o sangramento continuar ou recorrer. |
| Fatores de risco que obrigam a biópsia | Biópsia independentemente da espessura com fatores de risco conhecidos, como obesidade, estrogênio sem oposição e história familiar; o resumo do parecer cita ainda idade, síndrome dos ovários policísticos, diabetes tipo 2 e células glandulares atípicas na citologia. | Lista do Quadro 1: estrogênio exógeno, moduladores seletivos do receptor de estrogênio (tamoxifeno), IMC acima de 30, nuliparidade, predisposição genética (Lynch, Cowden, história familiar), raça negra autodeclarada e diabetes mellitus. |
| Sangramento recorrente | A biópsia entrava quando o sangramento persistia ou recorria após um ultrassom tranquilizador. | A biópsia entra na primeira avaliação. A atualização observa que não há definição consensual de sangramento recorrente ou persistente e que a paciente pode não voltar. |
| Justificativa | Valor preditivo negativo acima de 99% do corte de 4 mm, com dados de décadas atrás. | Incidência de câncer de endométrio em alta (1% a 2% ao ano), sensibilidade do corte de 4 mm de 88% a 95% nos estudos recentes (5% a 12% dos cânceres podem ficar sem diagnóstico) e endométrio fino nos tumores serosos e de alto grau. |
18 flashcards para revisar
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O documento
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01
O que é a atualização de prática clínica da ACOG de 2026 sobre sangramento pós-menopausa, e o que ela atualiza?
É um Clinical Practice Update, atualização focada de parte do conteúdo de um documento existente da ACOG. Publicado on-line em 16 de abril de 2026 (Obstet Gynecol 2026;148(1):e87-e91, fascículo de julho), atualiza o Parecer do Comitê nº 734, de 2018, sobre o papel do ultrassom transvaginal na avaliação do endométrio em mulheres com sangramento pós-menopausa.
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02
Como a atualização define sangramento pós-menopausa, e qual é a ligação com o câncer de endométrio?
Sangramento presumidamente uterino que ocorre 12 meses ou mais após a última menstruação. Cerca de 90% das pacientes diagnosticadas com câncer de endométrio têm sangramento pós-menopausa. A American Cancer Society estimou para 2025, nos Estados Unidos, 69.120 casos de câncer uterino e 13.860 mortes.
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03
O que o Parecer 734 (2018) recomendava para a avaliação inicial do sangramento pós-menopausa?
Ultrassom transvaginal sem biópsia de endométrio na avaliação inicial quando a espessura endometrial era de 4 mm ou menos, com base em dados que davam valor preditivo negativo para câncer acima de 99%. A amostra endometrial independentemente da espessura ficava para quem tinha fatores de risco conhecidos para câncer de endométrio (entre eles obesidade, estrogênio sem oposição e história familiar) e para quem apresentava sangramento recorrente.
A recomendação nova
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04
Qual é a recomendação clínica atualizada da ACOG em 2026?
A combinação de ultrassom transvaginal e amostra de tecido endometrial é recomendada como parte da avaliação inicial na maioria das pacientes com sangramento pós-menopausa. O ultrassom transvaginal sem biópsia pode ser usado na avaliação inicial de pacientes selecionadas, que preencham todas as condições do Quadro 2.
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05
Em que condições a biópsia de endométrio pode ser omitida da avaliação inicial?
Quando todas estas quatro condições estão presentes: 1) episódio único de sangramento pós-menopausa; 2) endométrio totalmente visualizado ao ultrassom, com espessura de 4 mm ou menos; 3) nenhum fator de risco fortemente associado à malignidade (Quadro 1); 4) acesso a cuidado ginecológico e seguimento rápidos. A paciente ainda precisa ser orientada de que sangramento contínuo ou recorrente exige reavaliação imediata.
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06
Quais fatores a ACOG lista como fortemente associados ao risco aumentado de câncer de endométrio?
Uso de estrogênio exógeno (suplementos e terapia hormonal, com ou sem progestagênio); uso de modulador seletivo do receptor de estrogênio, como o tamoxifeno; IMC acima de 30; nuliparidade; predisposição genética (síndrome de Lynch ou de Cowden conhecida ou suspeita, ou história familiar de câncer de endométrio); raça negra autodeclarada, pela associação independente com cânceres de alto grau; e diabetes mellitus. A lista não é exaustiva.
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07
Mulher em terapia hormonal da menopausa com sangramento não programado: quando investigar?
A nota do Quadro 1 diz que a paciente com sangramento não programado mais de 6 meses após o início da terapia hormonal deve ser submetida a avaliação adicional.
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08
Duas pacientes de 58 anos, episódio único de sangramento e endométrio de 3 mm totalmente visualizado. Uma tem IMC 24, nenhum fator do Quadro 1 e acesso fácil ao ginecologista; a outra tem IMC 32. Qual a conduta em cada uma?
Na primeira, o ultrassom sem biópsia pode ser aceito na avaliação inicial, porque as quatro condições do Quadro 2 estão presentes, com a orientação de voltar de imediato se o sangramento continuar ou recorrer. Na segunda, o IMC acima de 30 é fator fortemente associado ao câncer de endométrio, então a amostra de tecido endometrial entra já na avaliação inicial, mesmo com endométrio fino.
Por que mudou
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09
Por que o valor preditivo negativo do corte de 4 mm deixou de ser confiável?
Porque ele depende da prevalência do câncer de endométrio, e ela subiu. A incidência nos Estados Unidos cresce cerca de 1% a 2% ao ano há décadas: em 2022 foi de 28,8 por 100 mil mulheres, contra 23,5 em 2000; a mortalidade entre 2019 e 2023 foi de 5,3 por 100 mil ao ano, contra 4,1 em 2000. Quanto maior a prevalência, menor o valor preditivo negativo de uma mesma espessura endometrial.
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10
Qual é a sensibilidade do corte de 4 mm para detectar câncer de endométrio, segundo os estudos citados?
As metanálises de desempenho da espessura endometrial encontraram sensibilidades variadas e, no geral, menores que as dos dados que sustentavam a orientação antiga, mas têm pouca aplicabilidade à população atual dos Estados Unidos: na metanálise de 2020, só 2 dos 44 estudos eram americanos, o mais recente de 2000. Estudos mais novos apontam sensibilidade de 88% a 95%, considerada inaceitavelmente baixa, o que implica que 5% a 12% dos cânceres podem passar sem diagnóstico na apresentação inicial.
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11
Que tipos de câncer de endométrio escapam ao ultrassom, e qual é o número que a atualização cita?
Os cânceres com mutação de TP53, como o carcinoma seroso e o endometrioide de alto grau, que têm mortalidade específica maior que a dos endometrioides de baixo grau e nos quais a espessura endometrial é um preditor insensível de malignidade. Se só o carcinoma seroso for considerado, 25% dos casos podem ser perdidos quando pacientes com endométrio menor que 5 mm não são submetidas à amostra de tecido.
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12
O que a atualização diz sobre o desempenho do ultrassom em mulheres negras?
A incidência de câncer de endométrio subiu 2,7% ao ano até 2022 nas mulheres negras, contra 0,7% nas brancas, e a mortalidade entre 2019 e 2023 foi de 9,8 por 100 mil ao ano nas negras não hispânicas, mais que o dobro das brancas não hispânicas (4,8). A probabilidade de falso-negativo no corte de 4 mm foi de 9,5% em uma subcoorte de mulheres negras com sangramento, e em uma coorte simulada a sensibilidade foi de apenas 47,5%, com valor preditivo negativo de 91,7%. A atualização frisa que raça é construção social, não característica biológica: os desfechos refletem racismo sistêmico e determinantes sociais e estruturais, além da maior frequência de subtipos histológicos de alto grau.
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13
Quais limitações técnicas do ultrassom transvaginal a atualização aponta?
A medida confiável da espessura depende da visualização de um eco endometrial nítido do colo ao fundo uterino. Orientação do útero, adenomiose e leiomiomas (mais frequentes em mulheres negras) prejudicam essa visualização, e o ultrassom pode falhar em avaliar adequadamente o endométrio em 17% a 38% das mulheres com sangramento pós-menopausa.
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14
Qual é o problema de deixar a biópsia para o sangramento recorrente?
Não existe definição consensual de sangramento recorrente ou persistente que indique à paciente quando voltar, e há barreiras de acesso a ginecologia, radiologia e oncologia. A paciente pode não voltar nem relatar o novo sangramento, e, quando volta, a reavaliação, o encaminhamento e a biópsia podem demorar. O resultado é atraso diagnóstico, progressão da doença e pior desfecho, sobretudo em quem tem menos recursos.
Na prática
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Que efeitos práticos a ACOG espera da nova orientação?
Diagnóstico e tratamento mais rápidos de quem seria falsamente tranquilizada pelo ultrassom, em especial nos cânceres não endometrioides com endométrio fino, e menos ônus assistencial para pacientes com acesso limitado a profissionais que fazem a amostra endometrial. A mudança pode aumentar a proporção de pacientes para quem a amostra endometrial é recomendada; a ACOG pede pesquisa de implementação sobre adesão, custo-efetividade, efeito nas disparidades e desfechos relatados pelas pacientes.
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16
Que dificuldades técnicas a atualização reconhece na biópsia, e como a decisão deve ser tomada?
Nuliparidade e estenose cervical podem dificultar a coleta e devem ser reconhecidas. Dados preliminares sugerem que a biópsia de rotina na avaliação inicial tende a ser aceita pelas pacientes quando acompanhada de orientação adequada. Como em qualquer procedimento, a decisão de fazer a amostra endometrial deve resultar de decisão compartilhada e refletir valores e preferências da paciente.
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17
O que a atualização de 2026 não altera do Parecer 734?
Ela é uma atualização focada: trata só da triagem pelo ultrassom na avaliação inicial. A atualização não menciona os demais pontos do resumo oficial do Parecer 734 (reafirmado em 2023), que seguem como estão no parecer: o ultrassom transvaginal não é ferramenta de rastreamento de câncer de endométrio em mulheres sem sangramento; uma espessura maior que 4 mm achada por acaso em paciente sem sangramento não exige investigação de rotina, cabendo avaliação individualizada; e, quando a amostra às cegas não mostra hiperplasia nem câncer e o sangramento persiste ou recorre, está indicada investigação adicional, como histeroscopia com dilatação e curetagem.
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18
Em uma frase: o que o aluno precisa levar da ACOG 2026 para a prova?
No sangramento pós-menopausa, o ultrassom transvaginal sozinho em geral não basta: a avaliação inicial combina ultrassom e amostra de tecido endometrial, e a biópsia só pode ser dispensada com episódio único, endométrio totalmente visualizado de 4 mm ou menos, nenhum fator de risco forte e acesso a avaliação ginecológica rápida.
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Fonte
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Clinical Practice Update: Updated Guidance Regarding the Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Individuals with Postmenopausal Bleeding. Obstet Gynecol. 2026;148(1):e87-e91. Atualiza: ACOG Committee Opinion No. 734. Obstet Gynecol. 2018;131:e124-e129. doi:10.1097/AOG.0000000000006275
Material de estudo para provas de residência médica. Não substitui a leitura da diretriz nem define conduta para um paciente específico.