Lesão renal aguda: o que muda na diretriz KDIGO 2026
Por Mateus Cavarzan, médico. Publicado em . Conferido na fonte original em .
Em março de 2026, o KDIGO abriu para consulta pública o rascunho da nova diretriz de lesão renal aguda (LRA) e doença renal aguda (DRA), a primeira atualização desde 2012. A versão final ainda não saiu e o texto pode mudar. Mesmo assim, as bancas já começam a cobrar os novos conceitos, e vale saber o que está no documento.
As mudanças principais: a cistatina C e os biomarcadores de dano tubular entram na definição de LRA, o estadiamento passa a ter três eixos separados (creatinina, débito urinário e biomarcador), a doença renal aguda ganha critérios de resolução e o controle glicêmico fica menos agressivo. Na terapia renal substitutiva, a estratégia de início tardio é a preferida.
Antes e agora
| Ponto | KDIGO 2012 | Rascunho KDIGO 2026 |
|---|---|---|
| Definição de LRA | Creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48 h, ou ≥ 1,5 vez o basal em 7 dias, ou diurese < 0,5 mL/kg/h por 6 h. | Mantém esses critérios e acrescenta cistatina C ≥ 1,5 vez o basal em 7 dias e a elevação de um biomarcador de dano renal (critério estrutural). A diurese passa a ser calculada pelo peso ideal. |
| Estadiamento | Estágios 1 a 3, pelo pior critério entre creatinina e débito urinário. | Três eixos descritos separadamente: C0 a C3 (creatinina), U0 a U3 (débito urinário) e B0 ou B1 (biomarcador de dano). Os pontos de corte de creatinina e diurese não mudam. |
| Fluido de expansão | Cristaloide isotônico em vez de coloide, fora do choque hemorrágico (2B). Sem recomendação sobre soluções balanceadas. | Cristaloide em vez de coloide (1B) e cristaloide balanceado em vez de soro fisiológico 0,9%, exceto no trauma cranioencefálico (1B). |
| Alvo glicêmico no paciente crítico | Insulina com alvo de 110 a 149 mg/dL (2C). | Alvo de 140 a 180 mg/dL é aceitável, em vez de metas mais agressivas. |
| Início da terapia renal substitutiva | Iniciar em emergência quando há alteração ameaçadora de volume, eletrólitos ou ácido-base, considerando o contexto clínico. | Em adultos, estratégia de início tardio é preferida ao início precoce ou preventivo (1C). Iniciar quando há complicações refratárias ao tratamento clínico. |
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Definição e estadiamento
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01
Como o rascunho KDIGO 2026 define lesão renal aguda?
Uma ou mais alterações de função ou de estrutura renal, conhecidas ou presumidas nos últimos 7 dias, no contexto clínico adequado. Critérios funcionais: creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas; creatinina ≥ 1,5 vez o basal em 7 dias; cistatina C ≥ 1,5 vez o basal em 7 dias; diurese média < 0,5 mL/kg/h (peso ideal) por 6 horas ou mais. Critério estrutural: elevação de um biomarcador de dano renal, na indicação clinicamente validada e aprovada.
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02
Quais critérios da definição de LRA são novos em relação ao KDIGO 2012?
Dois: a cistatina C sérica ≥ 1,5 vez o basal em 7 dias e o critério estrutural, a elevação de um biomarcador de dano renal. Os critérios de creatinina e de diurese são os mesmos de 2012. A novidade na diurese é o cálculo pelo peso ideal.
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03
Quando a diretriz sugere usar a cistatina C para identificar LRA?
Nas situações clínicas em que a creatinina é menos acurada (sugestão, grau 2B), em crianças e adultos. Em crianças, usar faixas de referência por idade. Um valor basal de creatinina deve ser definido para todo paciente com LRA suspeita ou confirmada.
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04
Como fica o estadiamento da LRA no rascunho de 2026?
Em três eixos, descritos separadamente: creatinina (C0 a C3), débito urinário (U0 a U3) e biomarcador de dano (B0 negativo, B1 positivo). Os componentes podem ser combinados conforme o que foi medido no paciente.
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05
Quais são os cortes de creatinina em C1, C2 e C3?
C1: aumento ≥ 0,3 mg/dL ou 1,5 a 1,9 vez o basal. C2: 2 a 2,9 vezes o basal. C3: ≥ 3 vezes o basal, ou creatinina ≥ 4,0 mg/dL, ou início de terapia renal substitutiva. São os mesmos cortes de 2012.
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06
Quais são os cortes de débito urinário em U1, U2 e U3?
U1: < 0,5 mL/kg/h por 6 a 12 horas. U2: < 0,5 mL/kg/h por mais de 12 horas. U3: < 0,3 mL/kg/h por mais de 24 horas ou anúria por mais de 12 horas.
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07
O que diferencia LRA transitória de LRA persistente?
A duração. Transitória: o aumento de creatinina ou cistatina C, ou a queda da diurese, dura até 48 horas. Persistente: dura mais de 48 horas, até 7 dias.
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08
Como o rascunho define doença renal aguda (DRA)?
Qualquer critério funcional ou estrutural, no contexto clínico adequado, com duração de até 3 meses: LRA; TFG < 60 mL/min/1,73 m² (não vale para menores de 2 anos); queda da TFG ≥ 35 mL/min/1,73 m² em relação ao basal; creatinina mais de 50% acima do basal; ou marcador de dano renal, como albuminúria, hematúria ou leucocitúria. A DRA sem LRA deve ser distinguida da DRA que segue uma LRA.
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09
Quando a LRA e a DRA são consideradas resolvidas por completo? E parcialmente?
LRA: resolução completa quando creatinina ou cistatina C fica abaixo de 1,2 vez o basal em 7 dias; parcial quando fica entre 1,2 e menos de 1,5 vez. DRA: mesmos cortes, em até 3 meses, ou TFG estimada acima de 80% do basal (completa) ou entre 66% e 80% (parcial).
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10
O que é LRA recorrente?
Um novo episódio de LRA depois da resolução parcial ou completa de um episódio anterior.
Avaliação e risco
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Qual o papel dos biomarcadores de estresse e de dano tubular na nova diretriz?
Em ambientes de cuidado agudo, sugere-se usá-los, na indicação validada e aprovada, para identificar cedo quem tem risco de LRA moderada ou grave e direcionar as medidas de proteção renal (adultos 2B, crianças 2C). O produto urinário [TIMP-2] x [IGFBP7] (estresse) avalia risco em adultos críticos, sobretudo nas primeiras 12 horas de UTI ou depois de cirurgia de grande porte ou sepse. O NGAL urinário (dano) identifica risco de LRA grave no hospital.
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12
O teste de estresse com furosemida tem lugar na nova diretriz?
Sim. Sugere-se usá-lo para avaliar o risco de progressão para o estágio 3, incluindo necessidade de diálise, em adultos (2C) e crianças (2B) com LRA estágio 1 ou 2 que estejam euvolêmicos ou hipervolêmicos.
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13
O que a diretriz diz sobre alertas eletrônicos de LRA baseados na creatinina?
Recomenda contra alertas interruptivos isolados, sem uma estratégia sistemática de resposta, no cuidado rotineiro de adultos (1B).
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14
Qual o lugar da microscopia urinária e das frações de excreção de sódio e de ureia na LRA?
A microscopia urinária é sugerida na avaliação de adultos, sobretudo quando a causa é incerta (2D): cilindros granulosos marrons e células tubulares apontam lesão tubular aguda. As frações de excreção de sódio e de ureia ficam reservadas a cenários selecionados para separar LRA hemodinâmica (pré-renal) de lesão tubular, pela utilidade limitada. Na cirrose, a FENa pode ajudar a distinguir síndrome hepatorrenal de lesão tubular.
Prevenção e tratamento
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Qual fluido usar para expansão volêmica em quem tem ou está em risco de LRA?
Cristaloides em vez de coloides como albumina, gelatina ou amido (1B). Cristaloides balanceados em vez de soro fisiológico 0,9%, exceto no trauma cranioencefálico (1B).
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16
Acidose metabólica grave com pH < 7,20 na LRA: bicarbonato ou diálise?
Sugere-se bicarbonato intravenoso em vez de terapia renal substitutiva, a menos que haja outra indicação urgente de diálise (2C).
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17
Qual o alvo de pressão arterial média e qual o alvo glicêmico no paciente crítico com LRA?
PAM acima de 65 mmHg para guiar fluidos e vasopressor em adultos críticos com LRA ou alto risco (2C), com alvo individualizado em hipertensos ou hipotensos crônicos. Glicemia de 140 a 180 mg/dL com insulina, em vez de metas mais agressivas. Em 2012 o alvo era de 110 a 149 mg/dL.
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18
Diuréticos e dopamina na LRA: qual a orientação?
Diurético só para tratar sobrecarga de volume clinicamente significativa (2B), em bolus intermitentes como estratégia inicial, e antes da remoção extracorpórea de fluido quando não há outra indicação de diálise (1C). Dopamina em dose baixa para proteção renal segue contraindicada (1A).
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19
Síndrome hepatorrenal e síndrome de lise tumoral: o que a diretriz recomenda?
Hepatorrenal: vasoconstritor em adultos (1C), de preferência terlipressina ou noradrenalina; midodrina com octreotida é alternativa quando as duas não estão disponíveis. Lise tumoral: expansão com cristaloide sem alcalinizar a urina e rasburicase em vez de alopurinol ou febuxostate, se não houver deficiência de G6PD (1B).
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É preciso suspender IECA ou BRA antes de contraste iodado ou de cirurgia de grande porte?
Não de rotina. Sugere-se não suspender os inibidores do sistema renina-angiotensina antes de procedimentos com contraste iodado (2C) nem para prevenir LRA em cirurgia eletiva cardíaca (2D) ou não cardíaca (2B).
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Como prevenir a LRA associada a contraste em adultos de alto risco?
Expansão volêmica periprocedimento com soro fisiológico 0,9%, em vez de solução hipotônica, bicarbonato ou nenhuma hidratação, em quem não tem sobrecarga de volume (1B). Contraste iso ou hipo-osmolar, na menor dose possível. N-acetilcisteína não tem benefício consistente e a hemodiálise profilática não é recomendada.
Terapia renal substitutiva
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Quando iniciar a terapia renal substitutiva na LRA?
Em adultos, recomenda-se a estratégia de início tardio em vez do início precoce ou preventivo (1C). Iniciar quando há complicações de volume, eletrólitos, ácido-base ou metabólicas, como uremia, refratárias ao tratamento clínico, respeitando as preferências e os objetivos de cuidado do paciente.
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Qual modalidade de diálise no paciente crítico com instabilidade hemodinâmica?
Terapia contínua ou diálise peritoneal aguda, em vez da hemodiálise intermitente convencional (2C). A contínua também é preferível na lesão cerebral aguda e em outras situações de risco de hipertensão intracraniana ou edema cerebral.
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24
Qual a dose da terapia renal substitutiva e qual o anticoagulante do circuito contínuo?
Efluente de 20 a 25 mL/kg/h na terapia contínua, ou Kt/V de 3,9 por semana na intermitente ou prolongada (1B). Hemofiltração de alto volume não deve ser prescrita na sepse (1B). Anticoagulação regional com citrato em vez de heparina, quando disponível e sem contraindicação (1B).
Seguimento
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O que fazer depois da alta de quem teve LRA ou DRA?
Seguimento coordenado e personalizado (1B), estratificação do risco de doença renal crônica na alta com ferramenta validada (2D) e início ou retomada de IECA ou BRA quando há indicação, salvo contraindicação (1B). Avaliar também a indicação de inibidor de SGLT2, agonista de GLP-1 e antagonista mineralocorticoide.
Fonte
KDIGO. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (AKI) and Acute Kidney Disease (AKD): Public Review Draft. Março de 2026. Rascunho em consulta pública; a versão final pode trazer mudanças. PDF do rascunho (kdigo.org)
Material de estudo para provas de residência médica. Não substitui a leitura da diretriz nem define conduta para um paciente específico.