Anemia na doença renal crônica: o que muda na diretriz KDIGO 2026
Por Mateus Cavarzan, médico. Publicado em . Conferido na fonte original em .
Em janeiro de 2026, o KDIGO publicou a nova diretriz de manejo da anemia na doença renal crônica (DRC), a primeira atualização completa desde 2012. O documento saiu como suplemento do Kidney International e cobre diagnóstico, ferro, agentes estimuladores da eritropoiese (AEE), inibidores da prolil-hidroxilase do fator induzível por hipóxia (HIF-PHI) e transfusão.
O que muda: os cortes de ferritina e saturação de transferrina (TSAT) para iniciar ferro passam a ser diferentes na hemodiálise e fora dela (sem diálise ou em diálise peritoneal), o ferro venoso é a via preferida na hemodiálise, os AEE continuam como primeira linha antes dos HIF-PHI, e o alvo de hemoglobina no adulto que usa AEE fica abaixo de 11,5 g/dL. Quase todas as recomendações têm grau 2D: sugestões com evidência de qualidade muito baixa.
Antes e agora
| Ponto | KDIGO 2012 | KDIGO 2026 |
|---|---|---|
| Início de ferro na hemodiálise | Adultos em geral, em diálise ou não: tentativa de ferro venoso se TSAT ≤ 30% e ferritina ≤ 500 ng/mL, quando se deseja subir a Hb ou, em quem usa AEE, reduzir a dose (2C). | Hemodiálise: iniciar ferro se ferritina ≤ 500 ng/mL e TSAT ≤ 30% (2D), preferindo a via venosa (2D), com estratégia proativa para manter o estado de ferro estável. |
| Início de ferro sem diálise ou na diálise peritoneal | Mesmos cortes dos pacientes em diálise (TSAT ≤ 30% e ferritina ≤ 500 ng/mL), com a opção de 1 a 3 meses de ferro oral na DRC sem diálise (2C). | Cortes próprios e mais baixos: ferritina < 100 ng/mL com TSAT < 40%, ou ferritina de 100 a menos de 300 ng/mL com TSAT < 25% (2D). Via oral ou venosa, conforme preferência, gravidade, eficácia, tolerância, disponibilidade e custo (2D). |
| Início do AEE | Diálise: iniciar com Hb entre 9,0 e 10,0 g/dL, para evitar queda abaixo de 9,0 (2B). Sem diálise: não iniciar com Hb ≥ 10,0 g/dL (2D); abaixo disso, individualizar (2C). | Diálise (hemodiálise ou peritoneal): iniciar quando a Hb é ≤ 9,0 a 10,0 g/dL (2D). Sem diálise, incluindo transplantados e crianças: individualizar pelos sintomas, pelos benefícios e pelos riscos da transfusão e do AEE (2D). |
| Alvo de Hb com AEE | Não manter a Hb acima de 11,5 g/dL (2C) e não elevar intencionalmente acima de 13 g/dL (1A). | Alvo abaixo de 11,5 g/dL em adultos (1D), a única recomendação forte do documento. Individualizar em adultos e crianças conforme benefícios e riscos. |
| HIF-PHI | Não constavam da diretriz. | AEE preferido como primeira linha (2D). HIF-PHI evitados em quem tem maior risco de eventos adversos, nunca combinados com AEE e suspensos após 3 a 4 meses sem resposta. |
24 flashcards para revisar
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Diagnóstico e rastreio
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01
Como a KDIGO 2026 define anemia no adulto com DRC?
Pelos limiares da Organização Mundial da Saúde: hemoglobina menor que 13 g/dL em homens e menor que 12 g/dL em mulheres.
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02
Com que frequência pesquisar anemia na DRC?
Na referência ao serviço, regularmente no seguimento e quando houver sintomas. Frequência mínima: anual no estágio G3, duas vezes por ano no G4 e a cada 3 meses no G5 ou G5D. Quem usa AEE ou HIF-PHI, está abaixo do alvo ou progride rápido precisa de controle mais frequente.
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03
Quais exames compõem a avaliação inicial da anemia na DRC?
Hemograma completo, reticulócitos (índice de produção reticulocitária), ferritina e saturação de transferrina (TSAT). Se não explicarem a anemia, amplia-se o painel: esfregaço, haptoglobina, LDH, PCR, vitamina B12, folato, provas hepáticas, eletroforese de proteínas com imunofixação, cadeias leves livres e proteína de Bence-Jones na urina, TSH, PTH e sangue oculto nas fezes.
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04
Ferritina menor que 45 ng/mL ou anemia microcítica na DRC: qual a conduta sugerida?
Quando a causa da deficiência de ferro é incerta, considerar avaliação clínica para perda de sangue, com encaminhamento a gastroenterologia, ginecologia ou urologia conforme a suspeita. A microcitose (VCM menor que 80 fL) vale como sinal quando não há ferritina disponível nem causa genética conhecida.
Ferro
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05
Na hemodiálise, quando a KDIGO 2026 sugere iniciar ferro?
Quando a ferritina é ≤ 500 ng/mL e a TSAT é ≤ 30% (recomendação 2D).
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06
Qual a via de ferro preferida na hemodiálise e com que estratégia?
Ferro intravenoso em vez de oral (2D), administrado de forma proativa para manter o estado de ferro estável.
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07
Fora da hemodiálise (sem diálise ou em diálise peritoneal), quais são os cortes para iniciar ferro?
Ferritina menor que 100 ng/mL com TSAT menor que 40%, ou ferritina de 100 a menos de 300 ng/mL com TSAT menor que 25% (2D).
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08
Fora da hemodiálise, o ferro deve ser oral ou venoso?
Qualquer um dos dois (2D). A escolha considera os valores e as preferências do paciente, a gravidade da anemia e da deficiência de ferro, e a eficácia, a tolerabilidade, a disponibilidade e o custo de cada via.
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09
Quando é razoável suspender o ferro de rotina?
Quando a ferritina passa de 700 ng/mL ou a TSAT chega a 40% ou mais.
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10
Com que frequência controlar Hb, ferritina e TSAT em quem recebe ferro?
A cada 3 meses na DRC sem diálise e na diálise peritoneal; a cada 1 a 3 meses na hemodiálise. Controle mais frequente ao iniciar ou aumentar AEE ou HIF-PHI, após perda de sangue conhecida, após internação recente e quando ferritina ou TSAT sobem muito ou passam do limite.
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11
Quando trocar o ferro oral pelo venoso e o que fazer com o ferro durante infecção?
Trocar quando um esquema oral otimizado não surte efeito suficiente após 1 a 3 meses ou quando a tolerância é ruim. Durante infecção sistêmica, considerar suspender o ferro temporariamente.
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12
Quais cuidados a diretriz lista para o ferro venoso quanto a reações de hipersensibilidade?
Administrar só onde há capacidade de tratar reações agudas de hipersensibilidade e hipotensão; não ultrapassar a dose máxima por administração de cada composto; pré-medicação com corticoide ou anti-histamínico não é rotina; dose teste não costuma ser necessária, porque a ausência de reação não prevê o risco.
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13
Deficiência de ferro profunda sem anemia na DRC: tratar?
Considerar ferro oral ou venoso quando a ferritina é menor que 30 ng/mL e a TSAT menor que 20%, mesmo sem anemia.
AEE e HIF-PHI
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14
O que a diretriz exige antes de iniciar AEE ou HIF-PHI, e qual dos dois é a primeira linha?
Decisão compartilhada, considerando sintomas, possíveis danos da transfusão e risco de eventos adversos (AVC, evento cardiovascular, câncer), e correção de todas as causas tratáveis de anemia, incluindo a deficiência de ferro. Feito isso, AEE em vez de HIF-PHI como primeira linha (2D).
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15
Em quem os HIF-PHI devem ser evitados?
Em pessoas com maior risco de eventos adversos: câncer ativo ou história de câncer sem remissão completa há pelo menos 2 a 5 anos, doença renal policística, doença proliferativa da retina, hipertensão arterial pulmonar, gestação (contraindicados), eventos cardiovasculares ou tromboembólicos prévios, trombose prévia de acesso vascular e insuficiência hepática. Faltam dados em transplantados e crianças.
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16
Em diálise, com qual Hb iniciar o AEE?
Quando a Hb é ≤ 9,0 a 10,0 g/dL, tanto na hemodiálise quanto na diálise peritoneal (2D).
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17
E na DRC sem diálise, incluindo transplantados e crianças?
Não há corte fixo. A Hb de início deve considerar os sintomas atribuíveis à anemia, os benefícios potenciais de uma Hb maior e os riscos da transfusão e do AEE (2D).
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18
Qual o alvo de Hb na manutenção com AEE em adultos?
Abaixo de 11,5 g/dL (recomendação 1D, a única de grau 1 do documento). O alvo individual pesa benefícios, como qualidade de vida, frequência escolar e menos transfusões, contra os riscos.
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Como ajustar a dose do AEE e com que frequência monitorar a Hb?
Não ajustar mais que uma vez a cada 4 semanas, exceto se a Hb subir mais de 1,0 g/dL em 2 a 4 semanas após o início, quando a dose cai 25% a 50%. Monitorar a Hb a cada 2 a 4 semanas após início ou mudança de dose e pelo menos a cada 3 meses na manutenção. Preferir reduzir a dose a suspender, desde que a Hb não passe de 11,5 g/dL.
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20
Qual a via de administração do AEE?
Na hemodiálise, intravenosa ou subcutânea, conforme preferência do paciente, prática local e custo. Sem diálise, na diálise peritoneal e em transplantados, subcutânea.
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21
Quando suspender o AEE?
É razoável suspender durante internação por AVC agudo, trombose de acesso vascular ou evento tromboembólico, individualizando o reinício. Em câncer ativo ou prévio, decisão compartilhada sobre manter ou suspender, com alvo de Hb que minimize transfusões, sobretudo quando o tratamento oncológico visa à cura.
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22
Quais são as regras de uso dos HIF-PHI?
Nunca combinar com AEE. Usar os mesmos limiares de Hb dos AEE. Menor dose que alivie os sintomas e evite transfusão, sem passar da dose máxima. Monitorar a Hb 2 a 4 semanas após início ou ajuste e depois a cada 4 semanas. Com roxadustate, monitorar a função tireoidiana nos 3 primeiros meses. Suspender após 3 a 4 meses sem resposta e em evento cardiovascular, tromboembólico, trombose de acesso ou câncer novo.
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O que fazer na hiporresponsividade ao AEE?
Identificar e tratar as causas. Se persistir e houver desejo de subir a Hb para evitar transfusão ou aliviar sintomas, pode-se considerar um teste de 3 a 4 meses com HIF-PHI, na menor dose eficaz, após discutir riscos; sem resposta nesse prazo, suspender. Não usar HIF-PHI em quem tem câncer ativo, evento cardiovascular recente ou trombose vascular recente. Na suspeita de aplasia pura de série vermelha, suspender o AEE, transfundir conforme a necessidade e considerar hematologista, imunossupressão e HIF-PHI.
Transfusão
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Quando transfundir na DRC?
A decisão se baseia em sinais e sintomas da anemia, não em um corte arbitrário de Hb. Na anemia crônica, os benefícios podem superar os riscos quando AEE ou HIF-PHI são ineficazes (hemoglobinopatias, falência medular, resistência) ou podem ser prejudiciais (câncer atual ou prévio, AVC prévio). Em candidatos a transplante, evitar sempre que possível, pelo risco de alossensibilização. Na anemia aguda, transfundir quando é preciso estabilizar o paciente (hemorragia aguda, doença coronariana instável) ou corrigir a Hb antes de cirurgia.
Fonte
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD). Kidney Int. 2026;109(1S):S1-S99. doi:10.1016/j.kint.2025.06.006
Material de estudo para provas de residência médica. Não substitui a leitura da diretriz nem define conduta para um paciente específico.