AVC isquêmico agudo: o que mudou na diretriz AHA/ASA 2026
Por Mateus Cavarzan, médico. Publicado em . Conferido na fonte original em .
Em janeiro de 2026, a American Heart Association e a American Stroke Association publicaram a nova diretriz de manejo inicial do AVC isquêmico agudo. A anterior era de 2019. A nova versão muda pontos que caem em prova: a escolha do trombolítico, a janela da trombólise e quem vai para a trombectomia.
Em resumo: a tenecteplase passa a valer tanto quanto a alteplase, a trombólise pode chegar a 9 horas em pacientes selecionados por imagem, a trombectomia alcança infartos maiores (ASPECTS de 3 a 5) e ganha recomendação forte na oclusão de artéria basilar. Controle intensivo de pressão e de glicemia deixa de ser recomendado.
Antes e agora
| Ponto | Diretriz de 2019 | Diretriz de 2026 |
|---|---|---|
| Trombolítico em até 4,5 h | Alteplase como escolha; tenecteplase como alternativa. | Tenecteplase 0,25 mg/kg ou alteplase 0,9 mg/kg, com a mesma força de recomendação. |
| Janela da trombólise | Até 4,5 h. Início desconhecido só com RM (DWI-FLAIR). | Até 9 h em pacientes com penumbra salvável na perfusão. |
| Trombectomia e tamanho do infarto | Exigia ASPECTS ≥ 6. | Recomendada com ASPECTS de 3 a 10 em até 6 h, e de 3 a 5 entre 6 e 24 h em selecionados. |
| Oclusão de artéria basilar | Benefício incerto. | Recomendação forte em até 24 h, com NIHSS ≥ 10 e PC-ASPECTS ≥ 6. |
| Pressão após reperfusão | Manter abaixo de 180/105 mmHg. | Mesmo alvo. Reduzir a sistólica para menos de 140 mmHg não é recomendado e é prejudicial após trombectomia. |
20 flashcards para revisar
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Trombólise
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01
Quais trombolíticos a diretriz AHA/ASA 2026 recomenda no AVC isquêmico com até 4,5 horas, e em que dose?
Tenecteplase 0,25 mg/kg (máximo 25 mg, em bolus único) ou alteplase 0,9 mg/kg (máximo 90 mg, 10% em bolus e o restante em 60 minutos). As duas têm a mesma força de recomendação.
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02
Tenecteplase na dose de 0,4 mg/kg é uma opção no AVC isquêmico agudo?
Não. A dose de 0,4 mg/kg não é recomendada. A dose correta é 0,25 mg/kg, com máximo de 25 mg.
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03
Paciente com déficit incapacitante, NIHSS baixo e 3 horas de sintomas. Trombolisa? Precisa de angiotomografia ou perfusão antes?
Trombolisa. O critério é o déficit ser incapacitante, qualquer que seja o NIHSS. Em até 4,5 horas, o tratamento não deve ser atrasado por imagem avançada.
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04
AVC com déficit leve e não incapacitante (por exemplo, síndrome sensitiva isolada) em até 4,5 horas. Qual a conduta?
Não trombolisar. A trombólise não se mostrou superior à dupla antiagregação nesse grupo, e a dupla antiagregação é o tratamento recomendado.
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05
No AVC menor (NIHSS ≤ 3) não cardioembólico ou no AIT de alto risco (ABCD2 ≥ 4), sem trombólise, qual o esquema de dupla antiagregação?
AAS mais clopidogrel, com dose de ataque de clopidogrel, iniciados em até 24 horas do início dos sintomas e mantidos por 21 dias. Depois, antiagregante único.
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06
AVC de início desconhecido, identificado há menos de 4,5 horas. Que achados de ressonância permitem trombolisar?
Lesão na difusão (DWI) menor que um terço do território da artéria cerebral média e ausência de alteração marcada no FLAIR. É o chamado mismatch DWI-FLAIR.
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07
Em quem a trombólise pode ser feita entre 4,5 e 9 horas?
Em pacientes com penumbra salvável na perfusão automatizada que estejam entre 4,5 e 9 horas do último momento em que foram vistos bem, ou que acordaram com sintomas até 9 horas depois do ponto médio do sono.
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08
Oclusão de grande vaso entre 4,5 e 24 horas, com penumbra salvável, em serviço sem trombectomia. Existe alguma opção de reperfusão?
Sim. A trombólise venosa pode ser considerada, conduzida por equipe com experiência em trombólise no AVC.
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09
Argatroban ou eptifibatide associados à trombólise melhoram o desfecho?
Não. Os estudos não mostraram benefício, e antitrombóticos adjuvantes não são recomendados junto com a trombólise.
Trombectomia
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10
Paciente elegível para trombólise e para trombectomia. Faz as duas? Em que ordem?
Faz as duas. A trombólise é dada o mais rápido possível, sem pular essa etapa e sem esperar resposta clínica para iniciar a trombectomia.
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11
Quais os critérios de trombectomia na circulação anterior em até 6 horas?
Oclusão proximal de carótida interna ou M1, NIHSS ≥ 6, Rankin prévio de 0 a 1 e ASPECTS de 3 a 10.
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12
Quais os critérios de trombectomia na circulação anterior entre 6 e 24 horas?
Oclusão proximal de carótida interna ou M1, NIHSS ≥ 6, Rankin prévio de 0 a 1 e ASPECTS ≥ 6.
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13
Entre 6 e 24 horas, com ASPECTS de 3 a 5, ainda há indicação de trombectomia?
Sim, em pacientes selecionados: idade menor que 80 anos, NIHSS ≥ 6, Rankin prévio de 0 a 1 e ausência de efeito de massa significativo na imagem.
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14
E com ASPECTS de 0 a 2, em até 6 horas?
É razoável em pacientes selecionados: idade menor que 80 anos, NIHSS ≥ 6, Rankin prévio de 0 a 1 e sem efeito de massa significativo. A recomendação é mais fraca que nas faixas de ASPECTS mais altas.
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15
Quais os critérios de trombectomia na oclusão de artéria basilar?
Até 24 horas do início dos sintomas, NIHSS ≥ 10, PC-ASPECTS ≥ 6 e Rankin prévio de 0 a 1. Com NIHSS de 6 a 9, o benefício não está bem estabelecido.
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16
A diretriz de 2026 traz recomendação de trombectomia em crianças?
Sim, pela primeira vez. Em crianças com 6 anos ou mais e oclusão de grande vaso, a trombectomia pode ser eficaz em até 6 horas, e entre 6 e 24 horas se houver tecido salvável, com neurointervencionista experiente.
Suporte clínico
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17
Quais os alvos de pressão arterial antes e depois da trombólise?
Antes: abaixo de 185/110 mmHg. Depois: abaixo de 180/105 mmHg por pelo menos 24 horas.
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18
Após trombectomia com recanalização, vale baixar a pressão sistólica para menos de 140 mmHg?
Não. O alvo é até 180/105 mmHg durante o procedimento e por 24 horas. Buscar sistólica menor que 140 mmHg nas primeiras 72 horas é prejudicial. Após trombólise, o controle intensivo também não é recomendado, por não trazer benefício.
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19
Como manejar a glicemia no AVC isquêmico agudo?
Tratar hipoglicemia (menor que 60 mg/dL). Na hiperglicemia persistente, manter entre 140 e 180 mg/dL. Controle intensivo com insulina venosa para 80 a 130 mg/dL não é recomendado.
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20
O que mudou na escolha do hospital de destino no atendimento pré-hospitalar?
Antes, a orientação era levar ao serviço mais próximo capaz de trombolisar. Agora, onde não há transferência inter-hospitalar rápida e bem organizada, a diretriz apoia o transporte direto ao centro mais próximo com trombectomia.
Fonte
Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57. doi:10.1161/STR.0000000000000513
Material de estudo para provas de residência médica. Não substitui a leitura da diretriz nem define conduta para um paciente específico.