Sepse pediátrica: o que mudou na diretriz Surviving Sepsis Campaign 2026 para crianças
Por Mateus Cavarzan, médico. Publicado em . Conferido na fonte original em .
Em 2026 a Society of Critical Care Medicine e a European Society of Intensive Care Medicine publicaram a segunda edição das diretrizes pediátricas do Surviving Sepsis Campaign, seis anos depois da primeira, de 2020. O painel de 68 especialistas de 13 organizações produziu 61 declarações: 5 recomendações fortes, 24 condicionais e 10 de boa prática. Em 22 perguntas não houve evidência para recomendar nada, e em 7 delas o painel descreveu apenas o que faz na própria prática. Só 3 recomendações se apoiam em certeza alta ou moderada.
O que cai em prova pouco mudou: antibiótico em até 1 hora no choque séptico suspeito e em até 3 horas na sepse provável sem choque, bólus de 10 a 20 mL/kg até 40 a 60 mL/kg na primeira hora onde há UTI, e nada de bólus na sepse sem hipotensão onde não há UTI. O novo está nas bordas: a triagem sistemática deixou de ser sugerida, o lactato virou recomendação forte, o vasoativo pode começar em veia periférica, entrou uma meta de saturação de 88 a 92% para a criança intubada após a ressuscitação, e a hemofiltração de alto volume, desaconselhada em 2020, passou a ser sugerida. Os 25 flashcards seguem a numeração das declarações da diretriz.
Antes e agora
| Ponto | SSC pediátrico 2020 | SSC pediátrico 2026 |
|---|---|---|
| Triagem sistemática de sepse | Sugeria implementar triagem sistemática para reconhecer cedo o choque séptico e a disfunção orgânica (recomendação fraca, qualidade muito baixa). | Evidência insuficiente para recomendar a triagem sistemática além dos protocolos clínicos já estabelecidos. O painel mantém a ênfase no reconhecimento precoce e em protocolos locais de triagem. |
| Lactato na avaliação inicial | Não conseguiu emitir recomendação sobre usar o lactato para estratificar crianças com suspeita de choque séptico em baixo ou alto risco. | Recomenda dosar o lactato como parte da avaliação e do manejo iniciais na sepse provável ou no choque séptico suspeito (recomendação forte, certeza muito baixa). |
| Vasoativo por veia periférica | Não conseguiu emitir recomendação sobre iniciar vasoativos por acesso periférico. | Sugere iniciar o vasoativo por acesso venoso periférico em vez de esperar o acesso central (condicional, certeza muito baixa). Risco de extravasamento de 2,5%. |
| Hidrocortisona no choque que não responde | Sugeria que tanto hidrocortisona IV quanto nenhuma hidrocortisona podiam ser usadas quando volume e vasopressor não restabeleciam a estabilidade (fraca, qualidade baixa). | Evidência insuficiente para recomendar a favor ou contra a hidrocortisona no choque que segue instável. Mantida a sugestão contra a hidrocortisona quando a estabilidade é restabelecida com volume e vasoativo, e a dose de estresse na insuficiência adrenal suspeita ou documentada. |
| Hemofiltração de alto volume | Sugeria contra a hemofiltração de alto volume em relação à padrão nas crianças em terapia de substituição renal (fraca, qualidade baixa). | Sugere a hemofiltração de alto volume (acima de 35 mL/kg/h) em vez da padrão (35 mL/kg/h ou menos) em quem precisa de substituição renal (condicional, certeza baixa), com base em três ensaios com 195 crianças. |
25 flashcards para revisar
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Definições
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01
Quais são os cinco termos de sepse usados na diretriz pediátrica de 2026 e o que cada um significa?
Sepse: infecção que leva a disfunção orgânica com risco de vida, incluindo o choque séptico. Choque séptico: subgrupo da sepse com perfusão inadequada ou disfunção cardiovascular não atribuível a causa cardíaca primária ou outra causa. Sepse provável: quadro clínico compatível com sepse, mas infecção ainda não confirmada. Choque séptico suspeito: choque de etiologia não confirmada, com suspeita de origem infecciosa. Choque séptico com hipoperfusão persistente: sepse com sinais de hipoperfusão que persistem apesar do tratamento inicial.
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02
A diretriz exige um critério específico de sepse, como o de Phoenix 2024? A quem ela se aplica?
Não. Entraram estudos que usaram os critérios de 2005 (sepse grave e choque séptico), os critérios de Phoenix de 2024 ou uma definição geral de infecção grave com disfunção orgânica, e o painel não exigiu uma definição única. Pelos critérios de Phoenix, o choque séptico é a sepse com pelo menos 1 ponto cardiovascular: hipotensão, lactato de 5 mmol/L ou mais, ou uso de vasoativo. As recomendações valem de 37 semanas de idade gestacional ao nascer até 18 anos, no hospital, na emergência e no cuidado agudo.
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03
Como ler a força das declarações da diretriz de 2026?
Forte ("recomendamos"): a maioria dos pacientes deve receber a conduta; pode virar política e indicador de desempenho. Condicional ("sugerimos"), o que antes se chamava fraca: escolhas diferentes cabem a pacientes diferentes. Boa prática (GPS): benefício ou dano inequívoco sem evidência direta, com peso de recomendação forte. "Na nossa prática": não é recomendação, só descreve a variação da conduta entre os membros do painel, apurada por pesquisa. Das 61 declarações, 20 são novas, 13 foram atualizadas, 6 revisadas sem mudança e 22 mantidas por consenso.
Reconhecimento
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04
O que a diretriz diz sobre triagem sistemática de sepse e sobre programas de melhoria no hospital?
Triagem sistemática: evidência insuficiente para recomendar, além dos protocolos clínicos já existentes (em 2020 era sugerida). O único ensaio randomizado, de triagem eletrônica, não mudou mortalidade, progressão para choque nem tempo até o antibiótico. O painel reforça o reconhecimento precoce e protocolos locais de triagem. Programa de melhoria de desempenho com procedimentos operacionais padrão para o tratamento: recomendação forte, certeza baixa, associada a menor mortalidade em estudos observacionais.
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05
Lactato, hemoculturas e testes moleculares: qual é a conduta na avaliação inicial?
Lactato: recomendado como parte da avaliação e do manejo iniciais na sepse provável ou no choque séptico suspeito (forte, certeza muito baixa). Lactato de 2 mmol/L ou mais se associa a mortalidade, e de 5 mmol/L ou mais fecha critério cardiovascular de Phoenix. Hemoculturas antes do antimicrobiano, quando isso não atrasa de forma substancial a administração (boa prática). Testes moleculares de rotina para detectar ou identificar o patógeno: evidência insuficiente.
Antimicrobianos
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06
Em quanto tempo o antimicrobiano deve começar na criança com choque séptico suspeito e na sepse provável sem choque?
Choque séptico suspeito: o mais cedo possível, idealmente em até 1 hora do reconhecimento (forte, certeza muito baixa). Sepse provável sem choque: período limitado de investigação rápida e, se a suspeita se confirmar, antimicrobiano o mais cedo possível após a avaliação, idealmente em até 3 horas (condicional, muito baixa). Boa prática que o texto chama de nova (a Tabela 3 classifica o bloco como atualizado): na sepse bacteriana provável em que a avaliação oportuna é difícil, como em serviços com poucos recursos, considerar dar o antibiótico o mais cedo possível. Em 19.515 crianças, tanto o antibiótico muito precoce (menos de 30 minutos) quanto o tardio (mais de 330 minutos) se associaram a mortalidade.
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07
Espectro empírico, terapia múltipla e infusão prolongada de betalactâmico: o que vale?
Terapia empírica de amplo espectro, com um ou mais antimicrobianos, para cobrir todos os patógenos prováveis (boa prática). Imunocomprometidos ou alto risco de patógeno multirresistente: sugerida terapia empírica com múltiplas drogas (condicional, muito baixa). A sugestão de 2020 contra a dupla cobertura de rotina só por sinergia, em criança sem imunossupressão e sem alto risco de multirresistência, não foi revisada. Infusão contínua ou estendida de betalactâmico na sepse bacteriana confirmada: evidência insuficiente a favor ou contra; os ensaios pediátricos não mostraram diferença de mortalidade, e a evidência em adultos foi considerada indireta demais.
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08
Como descalonar, qual é o papel da procalcitonina e quando chamar a infectologia?
Com patógeno e sensibilidade conhecidos, estreitar a cobertura (boa prática). Sem patógeno, estreitar ou suspender conforme quadro, sítio, fatores do hospedeiro e melhora clínica, em discussão com infectologia ou microbiologia (boa prática). Procalcitonina: sugerido não usar de rotina para guiar o descalonamento quando há programa efetivo de uso racional de antimicrobianos (condicional, certeza moderada). Infecção de corrente sanguínea documentada: sugerido que o hospital implemente consulta rotineira de infectologia ou microbiologia (condicional, muito baixa; mortalidade RR 0,51). Sem bacteremia documentada: evidência insuficiente.
Controle do foco
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09
Qual é a conduta com o foco infeccioso e com o cateter vascular?
Controle emergencial do foco o mais cedo possível após o diagnóstico de infecção passível de intervenção (boa prática), com exames para localizar o sítio e parecer de equipes especializadas, como infectologia e cirurgia. Dispositivo intravascular confirmado como fonte: recomendada a remoção, depois de estabelecido outro acesso e conforme o patógeno e o risco do procedimento (forte, certeza baixa).
Fluidos
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10
Choque séptico em serviço com UTI disponível: quanto volume na primeira hora e como reavaliar?
Sugerido até 40 a 60 mL/kg em bólus (10 a 20 mL/kg por bólus) na primeira hora da ressuscitação, em vez de nenhum bólus (condicional, certeza baixa). Boa prática: reavaliar o estado hemodinâmico após cada bólus, titular pelos marcadores clínicos de débito cardíaco e interromper se o choque resolver ou se surgirem sinais de sobrecarga, como edema pulmonar ou hepatomegalia nova ou em piora. O volume deve ser calculado pelo peso ideal.
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11
E em serviço sem UTI disponível?
Sepse sem hipotensão: recomendação contra o bólus, iniciando fluido de manutenção (forte, certeza alta). Choque séptico com hipotensão: sugerido até 40 mL/kg em bólus (10 a 20 mL/kg por bólus) na primeira hora, em vez de nenhum bólus (condicional, certeza baixa). As duas recomendações foram mantidas de 2020.
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12
Qual fluido usar na ressuscitação da criança com sepse?
Cristaloide em vez de albumina (condicional, certeza moderada). Entre os cristaloides, solução balanceada ou tamponada, como Ringer lactato ou Hartmann, em vez de soro fisiológico a 0,9% (condicional, muito baixa): nos ensaios a mortalidade não diferiu, mas o maior ensaio, na Índia, mostrou menos lesão renal aguda nova ou progressiva (21% contra 33%) com o fluido balanceado. Se não houver balanceado, o soro fisiológico é alternativa adequada e pode ser preferido na hiponatremia ou na suspeita de hipertensão intracraniana. As recomendações de 2020 contra amidos (forte) e gelatinas (fraca) não foram revisadas.
Monitorização
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13
Quais marcadores clínicos guiam a ressuscitação e qual é a meta de pressão arterial média?
Boa prática: guiar a ressuscitação pela avaliação clínica contínua de frequência cardíaca, pressão arterial, tempo de enchimento capilar, temperatura das extremidades, qualidade dos pulsos, nível de consciência e débito urinário. Na prática do painel, os mais usados são pressão arterial (93%) e frequência cardíaca (87%). Meta de PAM no percentil 5 ou no percentil 50 para a idade: evidência insuficiente para recomendar uma ou outra. A sugestão de 2020 de não classificar o choque em quente ou frio só pela clínica não foi revisada.
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14
Saturação venosa central e monitorização hemodinâmica avançada: o que a diretriz sugere?
Choque séptico com acesso venoso central disponível: sugerido mirar ScvO2 de 70% ou mais, em vez de não ter essa meta (condicional, certeza muito baixa), com base em dois ensaios pediátricos com 222 pacientes (mortalidade RR 0,48, IC 0,22 a 1,03). O ideal é medir em cateter central com a ponta perto do átrio direito. Monitorização hemodinâmica avançada (débito cardíaco, resistência vascular) somada à clínica: evidência insuficiente para recomendar; em 2020 era sugerida quando disponível. Na prática, 71% do painel usam alguma forma de monitorização avançada.
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15
Qual é o lugar do ultrassom à beira do leito (POCUS) na sepse pediátrica?
Recomendação nova: sugerido usar POCUS cardíaco e pulmonar para guiar a ressuscitação, em vez de não usar, quando o treinamento e os recursos locais permitem (condicional, certeza baixa). Ajuda a identificar disfunção miocárdica, hipertensão pulmonar, hipovolemia e sinais de sobrecarga, e a diferenciar choque hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo. Em dois ensaios pequenos, o manejo guiado por POCUS encurtou a reversão do choque em 24 horas e a internação em UTI em 3,6 dias.
Vasoativos
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16
Quando iniciar o vasoativo em relação ao volume, e qual escolher: adrenalina ou noradrenalina?
Momento: evidência insuficiente para recomendar iniciar antes ou depois de 40 mL/kg de bólus; é razoável qualquer uma das opções (três ensaios pequenos sem diferença de mortalidade). Na prática, 63% do painel iniciam o vasoativo antes de 40 mL/kg com frequência ou às vezes, sobretudo com hipotensão grave, alteração do sensório, enchimento capilar lento, pele marmórea ou cianose. Escolha: evidência insuficiente para preferir adrenalina ou noradrenalina como primeira linha. Tendência geral: adrenalina na disfunção miocárdica e baixo débito, noradrenalina para elevar a resistência vascular. Na prática, 57% usam mais adrenalina e 43% noradrenalina.
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17
Dá para começar adrenalina ou noradrenalina em veia periférica?
Sim. Sugerido iniciar o vasoativo por acesso venoso periférico em vez de adiar a terapia até obter o acesso central (condicional, certeza muito baixa). Em seis estudos observacionais com 709 crianças, o início periférico se associou a menor mortalidade (RR 0,45), com extravasamento em 2,5%, mais frequente em acessos distais, sobretudo na mão. Em 2020 o painel não tinha conseguido recomendar.
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18
Choque séptico refratário: vasopressina, inodilatador, angiotensina II, azul de metileno e ECMO?
Catecolamina em dose alta: sugerido acrescentar vasopressina ou seguir titulando a catecolamina (condicional, certeza baixa). Disfunção cardíaca apesar dos vasoativos iniciais: evidência insuficiente sobre acrescentar inodilatador. Hipoperfusão persistente: evidência insuficiente para angiotensina II e para azul de metileno (declarações novas; 82% do painel quase nunca usam angiotensina II). ECMO venoarterial: sugerida só como resgate, se o choque é refratário a todos os outros tratamentos (condicional, muito baixa). ECMO venovenosa: sugerida na hipóxia refratária apesar das outras terapias (condicional, muito baixa).
Ventilação
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Intubar o choque refratário a volume e catecolamina sem insuficiência respiratória? Com qual indutor? E como ventilar?
Intubar na ausência de insuficiência respiratória: evidência insuficiente para recomendar. Etomidato: sugerido não usar na intubação da criança com sepse ou choque séptico (condicional, certeza baixa). Ventilação não invasiva, PEEP alta, recrutamento, prona, óxido nítrico, alta frequência e bloqueio neuromuscular, todos tratados em 2020, não foram revisados: a diretriz remete às diretrizes de SDRA pediátrica (PALICC-2).
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20
Qual é a meta de saturação de oxigênio na criança intubada com sepse depois da ressuscitação?
Sugerido titular o oxigênio para uma faixa conservadora, SpO2 de 88 a 92%, em vez de uma meta liberal acima de 94% (condicional, certeza moderada). Recomendação nova, baseada em quatro ensaios, entre eles o OxyPICU, com menos tempo de internação, de ventilação e de efeitos adversos. É condicional porque não está claro se vale durante a fase aguda da ressuscitação, e porque anemia grave, hemoglobinopatias, cardiopatia cianótica, baixo débito e disfunção neurológica podem exigir metas diferentes. A faixa é mais baixa que a do PALICC-2 (92 a 97%), que é anterior ao OxyPICU.
Corticoide
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21
Quando usar hidrocortisona no choque séptico pediátrico?
Se a estabilidade hemodinâmica é restabelecida com volume e vasoativo: sugerido não usar hidrocortisona IV (condicional, certeza baixa; sem mudança após revisão). Se a criança segue instável apesar de volume adequado e vasoativo: evidência insuficiente para recomendar a favor ou contra; é razoável usar ou não até os ensaios em andamento (em 2020, qualquer das condutas era sugerida). Insuficiência adrenal suspeita ou documentada: corticoide em dose de estresse, independentemente da hemodinâmica. Estudos observacionais pediátricos sugerem dano possível, com menos dias livres de ventilador e internação mais longa.
Adjuvantes
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Febre, bicarbonato, cálcio, levotiroxina, vitamina C, tiamina e vitamina D: o que a diretriz diz?
Febre: evidência insuficiente para escolher entre normotermia e abordagem permissiva (em 2020 as duas eram sugeridas); 69% do painel tratam a febre sempre ou com frequência. Bicarbonato na acidemia metabólica: evidência insuficiente (nova). Cálcio: evidência insuficiente para mirar níveis normais ou tolerar a hipocalcemia. Levotiroxina no eutireoidiano doente: sugerido contra o uso de rotina (condicional, baixa). Vitamina C e tiamina: sugerido contra (condicional, muito baixa), exceto em deficiência suspeita ou documentada, como na desnutrição. Vitamina D: sugerido contra a reposição aguda sem insuficiência clínica (condicional, muito baixa). Controle glicêmico e nutrição: remetidos a outras diretrizes.
Balanço hídrico
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Sobrecarga de volume, hemofiltração, plasmaférese e purificação sanguínea: qual é a conduta?
Boa prática nova: evitar a administração excessiva de fluidos, monitorar o aporte total e considerar a remoção ativa de fluido na sobrecarga, depois de alcançada a estabilidade hemodinâmica e com monitorização para não comprometer a perfusão. Terapia de substituição renal: sugerida hemofiltração de alto volume (acima de 35 mL/kg/h) em vez da padrão (condicional, certeza baixa), com mortalidade menor em três ensaios com 195 crianças (RR 0,58); em 2020 a sugestão era contra. Plasmaférese no subfenótipo TAMOF (falência de múltiplos órgãos associada a trombocitopenia): evidência insuficiente. Purificação sanguínea extracorpórea por adsorção: evidência insuficiente (nova).
Imunoterapias
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Imunoglobulina, imunossupressores, imunoestimulantes e hiperferritinemia: o que vale em 2026?
Imunoglobulina intravenosa: sugerido contra o uso de rotina (condicional, certeza baixa); pode beneficiar pacientes selecionados, como imunodeficiências humorais primárias ou comorbidades imunossupressoras com imunoglobulinas baixas documentadas. Reduzir ou suspender imunossupressores de doença de base: evidência insuficiente, decisão individualizada. Imunoestimulante na leucopenia ou imunoparalisia: evidência insuficiente; o painel apoia G-CSF ou GM-CSF na neutropenia febril do paciente oncológico, conforme a ASCO. Hiperferritinemia (em geral acima de 500 ng/mL): evidência insuficiente para imunossupressão, como corticoide ou anakinra.
Seguimento
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O que a diretriz recomenda sobre reabilitação precoce e seguimento depois da sepse?
Durante a doença aguda: sugerido um pacote individualizado de reabilitação precoce (conforto, menos sedação, prevenção de delirium, sono, liberação precoce do ventilador, participação da família e mobilização progressiva), em vez de não usar (condicional, certeza muito baixa). Seguimento dirigido após a alta: evidência insuficiente a favor ou contra. Boa prática para quem sobrevive: avaliar fatores de risco de morbidade pós-sepse, educar paciente, família e clínicos sobre os sintomas e investigar sequelas novas e de longo prazo depois da alta.
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Fonte
Weiss SL, Peters MJ, Oczkowski SJW, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock in Children 2026. Pediatr Crit Care Med. 2026;27(4):379-434. Publicada simultaneamente em Intensive Care Med (doi:10.1007/s00134-026-08360-2). doi:10.1097/PCC.0000000000003927
Material de estudo para provas de residência médica. Não substitui a leitura da diretriz nem define conduta para um paciente específico.