Tratamento farmacológico da obesidade: o que diz a diretriz ABESO 2026
Por Mateus Cavarzan, médico. Publicado em . Conferido na fonte original em .
Em 2026, com busca da literatura até fevereiro, a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica publicou a quinta edição da Diretriz Brasileira de Tratamento Farmacológico da Obesidade. São 32 recomendações, classificadas pelo sistema da Sociedade Europeia de Cardiologia (classes I a III e níveis de evidência A a C), organizadas em dez perguntas clínicas. A diretriz trabalha com os seis fármacos aprovados no Brasil: semaglutida, tirzepatida, liraglutida, naltrexona com bupropiona, sibutramina e orlistate.
Os pontos que mais tendem a cair em prova: indicação por IMC de 30 ou de 27 com complicação, sem exigir uma fase prévia só com mudança de estilo de vida; meta de perda de 10% ou mais do peso para a maioria; preferência pelos fármacos de alta potência (semaglutida 2,4 mg e tirzepatida); escolha do fármaco pela comorbidade; tratamento mantido em longo prazo; e recomendação contra fórmulas magistrais.
Fármaco de escolha por condição associada
| Condição | Recomendação | Fármaco e dose |
|---|---|---|
| Doença cardiovascular aterosclerótica sem diabetes, IMC ≥ 27 | Classe I, nível B (R13) | Semaglutida 2,4 mg por semana, para reduzir eventos cardiovasculares. Se inviável, liraglutida ou tirzepatida (IIb, C). |
| Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada | Classe I, nível B (R16) | Semaglutida 2,4 mg por semana ou tirzepatida 15 mg, com ou sem diabetes tipo 2. |
| Esteato-hepatite metabólica (MASH) com fibrose | Classe I, nível B (R19) | Semaglutida 2,4 mg por semana. Se inviável, tirzepatida 5, 10 ou 15 mg pode ser considerada. |
| Apneia obstrutiva do sono moderada a grave, IMC ≥ 30 | Classe IIa, nível B (R26) | Tirzepatida 10 ou 15 mg por semana. Liraglutida 3 mg ao dia pode ser considerada (IIb, B). |
| Osteoartrite de joelho, IMC ≥ 30 | Classe IIa, nível B (R20) | Semaglutida 2,4 mg por semana. Se inviável, outros fármacos visando perda maior que 10% (IIb, C). |
25 flashcards para revisar
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Indicação
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01
Qual é a indicação clássica de tratamento farmacológico da obesidade na diretriz ABESO 2026, e com que força?
IMC ≥ 30 kg/m², ou IMC ≥ 27 kg/m² com complicações relacionadas à adiposidade, sempre em conjunto com intervenções no estilo de vida. Classe I, nível de evidência A.
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02
Paciente com IMC abaixo de 27, mas com cintura aumentada e complicação da adiposidade. A diretriz permite tratar com fármaco?
Pode-se considerar, independentemente do IMC, quando há aumento da circunferência da cintura ou da relação cintura/altura (acima de 0,5) com complicações relacionadas à adiposidade. Classe IIb, nível C.
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03
É preciso tentar primeiro um período só com mudança de estilo de vida antes de iniciar o fármaco?
Não. A diretriz recomenda o fármaco junto com a mudança de estilo de vida, sem exigir uma fase inicial exclusiva de MEV, porque a perda com MEV isolada costuma ser limitada e a espera reforça o estigma e atrasa um tratamento eficaz.
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04
Em quais mulheres o tratamento farmacológico da obesidade é contraindicado pela diretriz?
Gestantes, lactantes e mulheres tentando engravidar. A medicação em uso deve ser interrompida temporariamente em caso de gestação planejada ou confirmada e durante a lactação.
Metas
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05
Qual a meta de perda de peso para a maioria dos adultos com obesidade, e com que força de recomendação?
Perda de 10% ou mais do peso corporal, sempre ponderando benefícios e riscos. Classe IIa, nível B. Metas menores são aceitáveis em IMC mais baixo (principalmente abaixo de 27), em idosos com sarcopenia ou perda de massa óssea e em doenças graves sem benefício esperado.
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06
Que benefícios a diretriz associa a perdas de 5%, 7% e 10% do peso?
5%: melhora de marcadores cardiometabólicos, pressão arterial, depressão, dor musculoesquelética e função sexual. 7%: menor risco de diabetes tipo 2. 10% ou mais: melhora da MASH, da saúde mental, da apneia do sono e do diabetes tipo 2, com redução de desfechos cardiovasculares.
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07
O que é o PMAV e como ele define obesidade reduzida e controlada?
É o peso máximo atingido na vida, usado como referência para avaliar a resposta (classe IIb, nível C). Com IMC máximo de 30 a 39,9: inalterada se perda menor que 5%, reduzida de 5 a 9,9% e controlada acima de 10%. Com IMC máximo de 40 a 50: inalterada abaixo de 10%, reduzida de 10 a 14,9% e controlada acima de 15%.
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08
Quais são os objetivos do tratamento farmacológico da obesidade segundo a recomendação 6?
Melhora ou remissão de sintomas e doenças associadas, redução do risco cardiometabólico, melhora da qualidade de vida e da funcionalidade e redução da gordura corporal. Classe I, nível A. A perda de peso não deve ser o único marcador de sucesso.
Potência dos fármacos
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09
Como a diretriz classifica a potência dos fármacos antiobesidade aprovados no Brasil?
Pela perda de peso média subtraída do placebo: alta potência (10% ou mais): semaglutida 2,4 mg e tirzepatida; baixa a média (4% a 9,9%): liraglutida, naltrexona com bupropiona e sibutramina; muito baixa (abaixo de 4%): orlistate.
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10
Qual a perda de peso subtraída do placebo esperada com semaglutida 2,4 mg e com tirzepatida?
Semaglutida 2,4 mg por semana: 12,5% entre 1 e 2 anos. Tirzepatida 10 a 15 mg: 16,9% em 2 anos.
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11
Qual fármaco a diretriz manda preferir, sempre que possível, e por quê?
Os de alta potência (semaglutida 2,4 mg ou tirzepatida), porque têm maior impacto em desfechos clínicos e qualidade de vida. Classe IIa, nível C. Se a meta individual for menor que 10%, fármacos de baixa ou média potência podem bastar.
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12
Quando o fármaco de alta potência não é viável, o que orienta a escolha?
Comorbidades, doenças associadas, segurança, tolerabilidade, comodidade posológica, custo, contraindicações e padrão de comportamento alimentar. Classe IIb, nível C. Preferem-se então os de baixa a média potência, como liraglutida e naltrexona com bupropiona.
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13
Resposta insuficiente à monoterapia. A diretriz permite combinar fármacos? Quais associações não são recomendadas?
Pode-se considerar a combinação de dois ou até três fármacos com mecanismos diferentes (classe IIb, nível C), em geral uso off-label e de preferência por quem tem experiência. Não se recomenda associar liraglutida, semaglutida e tirzepatida entre si, nem sibutramina com naltrexona e bupropiona.
Manutenção
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14
Depois de perder peso, o fármaco deve ser suspenso?
Não. A diretriz recomenda o tratamento farmacológico para manutenção do peso perdido em longo prazo, com reavaliações periódicas de eficácia e segurança. Classe I, nível A. Em geral, mantém-se o mesmo fármaco que foi eficaz e bem tolerado no início.
Comorbidades
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15
Obesidade com IMC ≥ 27, sem diabetes, com doença cardiovascular aterosclerótica. Qual o fármaco e com que dose?
Semaglutida 2,4 mg por via subcutânea uma vez por semana, ou a dose máxima tolerada, para reduzir eventos cardiovasculares. Classe I, nível B. O benefício independe da perda de peso (estudo SELECT). Se a semaglutida não for viável: liraglutida ou tirzepatida (IIb, C), mirando perda de pelo menos 10%.
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16
Em quem a sibutramina não é recomendada?
Em pessoas com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida e/ou diabetes tipo 2 com pelo menos um fator de risco cardiovascular. Classe III, nível B, com base no estudo SCOUT.
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17
Obesidade com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada. O que a diretriz recomenda?
Semaglutida 2,4 mg por semana ou tirzepatida 15 mg (ou dose máxima tolerada), com ou sem diabetes tipo 2, para reduzir peso, aliviar sintomas e melhorar a qualidade de vida. Classe I, nível B. Na fração de ejeção reduzida, usar com cautela e só sem descompensação.
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18
Obesidade com pré-diabetes. Quais fármacos a diretriz cita para prevenir o diabetes tipo 2?
O tratamento farmacológico com MEV é classe I, nível A. Metformina (a partir de 1.700 mg/dia) deve ser considerada em alto risco: menos de 60 anos, IMC ≥ 35, glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL, HbA1c ≥ 6,0% e história prévia de diabetes gestacional. Orlistate 120 mg três vezes ao dia pode ser considerado. Agonistas do GLP-1 e os análogos duplos são recomendados quando o custo não limita.
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19
Obesidade com esteato-hepatite metabólica (MASH) e fibrose hepática. Qual o fármaco?
Semaglutida 2,4 mg por semana (ou dose máxima tolerada) para redução ou resolução da esteatose, da MASH e da fibrose. Classe I, nível B. Se inviável, tirzepatida 5, 10 ou 15 mg pode ser considerada. Liraglutida pode ser considerada para esteatose e MASH, sem piora da fibrose.
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20
Obesidade com IMC ≥ 30 e apneia obstrutiva do sono moderada a grave. Qual o fármaco?
A perda de peso é recomendada (classe I, nível A). Tirzepatida 10 ou 15 mg por semana deve ser considerada para reduzir a gravidade ou obter remissão da apneia (classe IIa, nível B, estudo SURMOUNT-OSA). Liraglutida 3 mg ao dia pode ser considerada (IIb, B).
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21
Obesidade com IMC ≥ 30 e osteoartrite de joelho. O que a diretriz recomenda?
Semaglutida 2,4 mg por semana deve ser considerada para melhora dos sintomas articulares e da qualidade de vida (classe IIa, nível B, estudo STEP 9). Se inviável, outros fármacos visando perda maior que 10% do peso (IIb, C).
Sarcopenia
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22
Quem deve ser avaliado para sarcopenia antes do tratamento farmacológico da obesidade, e como?
Todos com mais de 60 anos ou em risco de sarcopenia (classe I, nível C). Rastreio por sintomas e fatores de risco e, em idosos, pelo questionário SARC-F. Força muscular por preensão palmar ou teste de sentar e levantar; massa muscular por DEXA ou bioimpedância.
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23
Como tratar a obesidade em quem tem mais de 60 anos ou obesidade sarcopênica?
Fármaco em conjunto com treinamento de força e aporte proteico adequado (classe IIa, nível B). Treino resistido de duas a três vezes por semana, de preferência com aeróbio, e ingestão de 1 a 1,2 g/kg de proteína por dia. Acima de 1,4 g/kg/dia, com cautela e atenção à função renal.
Off-label e fórmulas
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24
A diretriz aceita uso off-label de medicamentos para obesidade?
Só quando os tratamentos aprovados não puderem ser usados, e desde que a eficácia e a segurança no tratamento da obesidade tenham sido demonstradas em ensaios clínicos randomizados ou metanálises de boa qualidade (classe IIb, nível C). Entre os não aprovados, o topiramato tem as melhores evidências. Fármacos sem essa evidência não são recomendados (classe III, nível C).
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25
Qual a posição da diretriz sobre fórmulas magistrais para emagrecer?
Não são recomendadas (classe III, nível C), incluindo formulações com diuréticos, hormônios tireoidianos, esteroides anabolizantes, implantes hormonais ou gonadotrofina coriônica humana. Faltam comprovação em ensaios clínicos e controle de qualidade, com risco de doses incorretas e substâncias não declaradas.
Fonte
Gerchman F, Van de Sande-Lee S, Mancini MC, et al. Diretriz Brasileira de Tratamento Farmacológico da Obesidade: ABESO 2026. 5. ed. São Paulo: Scientific; 2026. ISBN 978-65-995414-1-4. doi:10.47626/2026-abeso-0001
Material de estudo para provas de residência médica. Não substitui a leitura da diretriz nem define conduta para um paciente específico.